Что не является патологией у доношенного ребенка в возрасте 1 месяца
Недоношенные дети
Общие сведения
Недоношенными считаются дети, рожденные в период с 28 по 37 неделю беременности, имеющие массу тела 1000-2500 г и длину тела 35-45 см. Наиболее устойчивым критерием считается срок гестации; антропометрические показатели, в силу их значительной вариабельности, относятся к условным критериям недоношенности. Ежегодно в результате самопроизвольных преждевременных родов или искусственно индуцированного прерывания беременности на поздних сроках недоношенными появляются на свет 5-10% детей от общего числа новорожденных.
По определению ВОЗ (1974 г.), плод считается жизнеспособным при гестационном сроке более 22 недель, массе тела от 500 г, длине тела от 25 см. В отечественной неонатологии и педиатрии рождение плода ранее 28 недели гестации, имеющего массу тела менее 1000 г и длину менее 35 см расценивается как поздний выкидыш. Однако, если такой ребенок родился живым и прожил после рождения не менее 7 суток, он регистрируется как недоношенный. Уровень неонатальной смертности среди недоношенных детей намного выше такового среди доношенных младенцев, и в значительной мере зависит от качества оказания медицинской помощи в первые минуты и дни жизни ребенка.
Причины недоношенности
Все причины, приводящие к рождению недоношенных детей можно объединить в несколько групп. К первой группе относятся социально-биологические факторы, включающие слишком юный или пожилой возраст родителей (моложе 18 и старше 40 лет), вредные привычки беременной, недостаточное питание и неудовлетворительные бытовые условия, профессиональные вредности, неблагоприятный психоэмоциональный фон и др. Риск преждевременного родоразрешения и рождения недоношенных детей выше у женщин, не планировавших беременность и пренебрегающих медицинским сопровождением беременности.
Вторую группу причин составляет отягощенный акушерско-гинекологической анамнез и патологическое течение настоящей беременности у будущей мамы. Здесь наибольшее значение имеют аборты в анамнезе, многоплодие, гестозы, гемолитическая болезнь плода, преждевременная отслойка плаценты. Причиной рождения недоношенных детей могут служить непродолжительные (менее 2-х лет) интервалы между родами. Нередко недоношенные дети рождаются у женщин, прибегающих к экстракорпоральному оплодотворению, однако это связано не с самим фактом использования ВРТ, а скорее – с «женским» фактором, препятствующим оплодотворению естественным путем. Неблагоприятно на вынашивании беременности сказываются гинекологические заболевания и пороки развития гениталий: цервицит, эндометрит, оофорит, фиброма, эндометриоз, двурогая седловидная матка, гипоплазия матки и др.
К третьей группе причин, нарушающих нормальное созревание плода и обуславливающих повышенную вероятность рождения недоношенных детей, относятся различные экстрагенитальные заболевания матери: сахарный диабет, гипертоническая болезнь, пороки сердца, пиелонефрит, ревматизм и др. Часто преждевременные роды провоцируются острыми инфекционными заболеваниями, перенесенными женщиной на поздних сроках гестации.
Наконец, рождение недоношенных детей может быть связано с патологией и аномальным развитием самого плода: хромосомными и генетическими болезнями, внутриутробными инфекциями, тяжелыми пороками развития.
Классификация недоношенности
С учетом обозначенных критериев (срока гестации, массы и длины тела) выделяют 4 степени недоношенности:
I степень недоношенности – родоразрешение происходит на сроке 36-37 недель гестации; масса тела ребенка при рождении составляет 2500-2001 г, длина – 45-41 см.
Внешние признаки недоношенности
Для недоношенных детей характерен ряд клинических признаков, выраженность которых коррелирует со степенью недоношенности.
Оценка новорожденного ребенка сразу после рождения и принципы ухода за ним
Общая информация
Краткое описание
Министерство здравоохранения Республики Казахстан
Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии
Основные клинические протоколы и приказы МЗ РК
по акушерству и неонаталогии
— становление самостоятельного дыхания;
— изменения в системе кровообращения (становление легочного кровообращения и закрытие фетальных коммуникаций);
— раннее начало грудного вскармливания;
— контакт с окружающей средой;
— формирование психо-эмоциональной связи с семьей.
Протокол «Оценка новорожденного ребенка сразу после рождения и принципы ухода за ним»
Уровень оказания медицинской помощи: родовспомогательные организации I-го, II-го, III-го уровней.
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Классификация: здоровый новорожденный.
Лечение
При уходе за новорожденным необходимо строго соблюдать правила мытья рук и других универсальных мер предосторожности.
Принципы ухода за новорожденным: п одготовить помещение для родов.
1. Обсушить ребенка.
2. Оценить его состояние.
3. Классифицировать и при необходимости принять соответствующие меры.
4. Передать ребенка матери в контакт «кожа к коже».
5. Очистить дыхательные пути (при необходимости).
6. Пережать/пересечь пуповину.
7. Начать грудное вскармливание.
8. Провести профилактические процедуры.
9. Не оставлять мать и ребенка одних.
10. Осмотреть, взвесить, измерить и одеть ребенка.
12. Обеспечить круглосуточное совместное пребывание с матерью.
Рождение ребенка должно происходить в помещении, которое отвечает следующим критериям:
— теплое (температура воздуха 25°С и выше);
— обстановка приближена к «домашней», ориентирована на семью;
— наличие оснащения для свободного выбора позиции в родах;
— присутствие обученного персонала.
Оборудование, необходимое для каждого новорожденного:
— чистый пеленальный стол с источником лучистого тепла;
— теплые полотенца/пеленки для обсушивания новорожденного;
— теплые шапочка, носочки, фланелевые пеленки и одеяло;
— настенные часы с секундной стрелкой;
— оборудование для санации верхних дыхательных путей;
— набор для перевязки/перерезания пуповины;
— оборудование для реанимации новорожденного;
— термометр (лучше электронный);
— основные препараты (медикаменты, применяемые при реанимации, витамин К, глазная мазь);
— инкубатор или кроватка с подогревом (для внутренней транспортировки).
Шаг 2 осуществляется в первые 60 секунд после рождения
1. Сразу после рождения новорожденного принимают в чистую мягкую, предварительно согретую пеленку или теплое махровое полотенце и тщательно обсушивают, после чего мокрая пеленка убирается.
2. Затем акушерка выкладывает ребенка на грудь матери и продолжает тщательное его обсушивание сухой теплой пеленкой.
3. Влажную пеленку надо быстро заменить на сухие и теплые.
4. Голова ребенка покрывается шапочкой или пеленкой, на ножки нужно надеть носочки.
5. Мать и ребенка вместе накрывают теплым одеялом и оставляют в контакте «кожа к коже».
Оценка новорожденного начинается сразу после рождения, как только акушерка принимает его в теплую пеленку и проводит обсушивание, определяя: есть дыхание (плач) и хороший ли мышечный тонус.
Оценка новорожденного проводится для выявления:
— новорожденных, нуждающихся в специальном уходе (например, в реанимации, или в немедленной помощи);
— здоровых новорожденных, которые могут оставаться на груди матери.
Если ребенок после рождения дышит или кричит, у него хороший мышечный тонус и частота сердечных сокращений более 100 ударов в 1 минуту, ему обеспечивается обычный уход.
Классификация проводится для определения дальнейшей тактики ведения родившегося ребенка, которая позволяет отнести новорожденного в одну из следующих групп:
Здоровому новорожденному обеспечить контакт «кожа к коже» на груди матери для обеспечения:
— колонизации материнской микрофлорой;
— раннего начала грудного вскармливания;
— психо-эмоционального контакта матери и ребенка;
— формирования родственных связей.
Нет необходимости проводить отсасывание содержимого полости рта и носа, если ребенок хорошо дышит. Рутинное отсасывание содержимого полости рта и носа может привести к апноэ и брадикардии у ребенка. Эта процедура проводится только при наличии показаний (например, меконий в околоплодных водах и новорожденный не активен). Отсасывание проводить не глубоко и не чрезмерно энергично.
Рекомендуется пережать пуповину не ранее 30 секунд после рождения:
— пуповину пересекают стерильными лезвием или ножницами, рассекая ее между двумя зажимами;
— при рассечении пуповину накрывают стерильной марлевой салфеткой, для предупреждения разбрызгивания крови;
— следует положить свою руку между ребенком и режущим инструментом, чтобы не поранить младенца;
— после пережатия пуповины щипцами и ее перерезания, пуповину перетягивают резиновым жгутом с помощью щипцов;
При появлении признаков готовности предоставить новорожденному возможность самостоятельно начать грудное вскармливание. Помогите ребенку хорошо присосаться к груди матери, придав ему правильное положение.
1. Для профилактики геморрагической болезни новорожденного ввести витамин К в/м 1 мг однократно (возможно пероральное применение препарата согласно инструкции).
2. Для профилактики конъюнктивита одинаково эффективно использование 1% тетрациклиновой мази и 0,5% эритромициновой мази (в конце первого часа после контакта глазами матери и ребенка).
3. В первый день проводится прививка от гепатита В.
4. Прививка БЦЖ производится всем новорожденным до выписки из родильного дома (от 0 до 4 дней жизни); единственным противопоказанием является симптоматическое ВИЧ-инфицирование.
— считать частоту дыхания (норма 30-60 в 1 мин.);
— определить, нет ли стона на выдохе (экспираторный стон);
— температура воздуха в родильной палате всегда должна быть в пределах 25-27°С;
— через 30 минут после рождения и через 2 часа следует измерить температуру тела ребенка (не раскрывать ребенка и не нарушать его контакт с мамой и грудное вскармливание). В норме температура тела новорожденного 36,5°С-37,5°С.
Через 2 часа после рождения провести полный медицинский осмотр новорожденного, взвесить, измерить и обработать пуповину.
Не разделять мать и ребенка без показаний. В случае необходимости их разделения, например, если ребенок болен, необходимо как можно быстрее организовать неограниченные посещения матерью отделения новорожденных, чтобы она смогла, как можно раньше, начать ухаживать за больным ребенком.
Поощрять контакт матери и ребенка с семьей.
В случае кесарева сечения ребенка можно положить на грудь отца на 2 часа, чтобы обеспечить тепловую защиту, колонизацию домашней микрофлорой и становление семейных уз. После кесарева сечения необходимо обеспечить как можно более раннее начало грудного вскармливания, для чего ребенка необходимо принести к матери, как только она проснется от наркоза.
Не следует применять тугое пеленание ребенка по следующим причинам:
— ограничение движений диафрагмы снижает вентиляцию легких;
— снижается кровоток в различных частях тела;
— тонкая воздушная прослойка между телом ребенка и пеленками не позволяет удерживать тепло;
— ограничение движений конечностей препятствует развитию нервно-мышечной координации;
— тугое пеленание вместе с головой ребенка затрудняет его грудное вскармливание, так как он не может достаточно широко открывать рот, чтобы правильно приложиться к груди;
— укутанные дети больше спят и меньше просят грудь. Предпочтительнее одевать ребенка свободно в хлопчатобумажную одежду, или пеленать только нижнюю часть тела, одев на верхнюю часть тонкую и теплую распашонки, оставляя руки и голову (в шапочке) свободными для движений.
Соблюдать тепловую цепочку во время пребывания матери и ребенка в родильном доме!
— культю пуповины содержать сухой и чистой, ничем не прикрывать и ничего не накладывать;
— нет необходимости в обработке пуповины антисептическими средствами;
— обеспечить чистоту одежды и предохранять попадание мочи, кала и других загрязнителей на культю пуповины;
— эти правила должны соблюдаться как в родильном доме, так и дома.
Если поверхность тела ребенка сильно загрязнена кровью или меконием, его можно искупать через 6 часов при условии:
— температура воздуха в палате не ниже 27°С;
— температура воды в ванночке 37,5°С;
— сразу после купания завернуть ребенка в теплое сухое полотенце и тщательно обсушить его с головы до пяток;
— быстро запеленать ребенка, не забыв надеть на голову шапочку;
— положить ребенка к матери и приложить к груди.
При смене пеленок необходимо следить за тем, чтобы ребенок не охлаждался, выполнять все процедуры быстро.
Вскармливание ребенка: исключительно грудное вскармливание по требованию младенца, так часто и так долго как он хочет, днем и ночью, не менее 8 раз в сутки, предпочтительнее чаще.
Во время пребывания матери и ребенка в родильной палате провести консультирование матери по уходу за новорожденным.
Что не является патологией у доношенного ребенка в возрасте 1 месяца
Кафедра судебной медицины им. М.И. Райского Саратовского государственного медицинского университета им. В.И. Разумовского Минздрава России
Кафедра судебной медицины им. М.И. Райского Саратовского государственного медицинского университета им. В.И. Разумовского Минздрава России
О понятиях «доношенность» и «зрелость» новорожденного младенца применительно к судебной медицине
Журнал: Судебно-медицинская экспертиза. 2012;55(6): 51-53
Ефимов А. А., Неклюдов Ю. А. О понятиях «доношенность» и «зрелость» новорожденного младенца применительно к судебной медицине. Судебно-медицинская экспертиза. 2012;55(6):51-53.
Efimov A A, Nekliudov Iu A. On the notions of «maturity» and «maturation» of a newborn infant in forensic medicine. Sudebno-Meditsinskaya Ekspertisa. 2012;55(6):51-53.
Кафедра судебной медицины им. М.И. Райского Саратовского государственного медицинского университета им. В.И. Разумовского Минздрава России
Кафедра судебной медицины им. М.И. Райского Саратовского государственного медицинского университета им. В.И. Разумовского Минздрава России
Кафедра судебной медицины им. М.И. Райского Саратовского государственного медицинского университета им. В.И. Разумовского Минздрава России
Понятиям «доношенность» и «зрелость» новорожденного во все времена в учебниках и руководствах по судебной медицине уделялось серьезное внимание. И тем не менее нельзя сказать, что на сегодняшний день в их характеристику внесена окончательная ясность. Более того, сравнение формулировок этих понятий, предложенных разными авторами, открывает поразительную пестроту мнений и их путаницу.
Так, И.Я. Пленк [1], И.В. Буяльский [2], А. Шауэнштейн [3], Э. Гофман [4, 5] говорят подробно только о зрелости плода, понятие «доношенный младенец» у них вообще отсутствует. Такую же позицию занимали и ученые судебные медики Н.В. Попов [6] и М.И. Райский [7].
Напротив, А.С. Игнатовский [8] говорит только о доношенности, а термин «зрелость плода» им даже не упоминается, но при этом он подробно перечисляет все признаки, которые другими авторами считаются признаками зрелости.
Д.П. Косоротов [9] употребляет термины и «доношенность», и «зрелость», но определений им не дает, а из текста видно, что он их не разграничивает.
Отождествляет эти понятия и Н.С. Бокариус [10]. Он пишет: «Под понятием зрелый, т.е. вполне доношенный ребенок, разумеется…» и далее приводит антропометрические признаки зрелости младенца.
Отождествление понятий нашло отражение и в официальном документе, в инструкции Наркомздрава СССР от 01.07.39 «Об определении доношенности (зрелости) новорожденных», где говорится, что в акушерской практике эти понятия фактически являются тождественными. Возможно, под влиянием этой инструкции понятия стали смешиваться и судебными медиками. Так, М.И. Авдеев [11] пишет о них через запятую, хотя и говорит, что это разные понятия, но заключает, что чаще всего это одно и то же.
В то же время с очень давних пор существует точка зрения, что эти понятия различны и должны быть отнесены к разным явлениям. Еще С. Громов [12] относил понятие «зрелость» к плоду, а «доношенность», «недоношенность», «переношенность» — к родам. Подобная позиция разделяется Н.В. Поповым [6] и отражена в классической монографии Э. Хрущелевски и Г. Шперль-Зейфридовой [13].
В конце XX — начале XXI века все без исключения авторы декларируют различие этих понятий [14—16]. Но на словах относя «доношенность» к беременности, а «зрелость» к плоду, говорят, что определяется и то и другое по одним и тем же параметрам — антропометрическим данным родившегося младенца. При этом они не поясняют, как по одним и тем же признакам дифференцировать между собой различные понятия.
Некоторые различия критериев, по которым определяются доношенность или зрелость, можно найти у В.Л. Попова и соавт. [17]. Рассматривая доношенность и зрелость в разных разделах своей лекции, они говорят, что доношенность определяется с помощью антропометрии (масса тела, длина тела, масса сердца и плаценты), а зрелость — также с помощью антропометрии с дополнением данными о состоянии ногтей, половых органов, наличии пушковых волос, ядер окостенения и других обычных признаков зрелости. То же самое говорят и В.В. Хохлов и А.Б. Андрейкин [18].
Авторы самой последней монографии А.П. Ардашкин и Г.В. Недугов [19] предлагают судебно-медицинским экспертам вообще «не забивать себе голову ненужными проблемами». Они пишут: «Сама по себе зрелость или незрелость, как и доношенность или недоношенность плода, юридического значения не имеет и соответственно нет принципиальной необходимости в экспертном решении этих вопросов. С позиции права… определенное значение может иметь жизнеспособность или нежизнеспособность новорожденного» (с. 14).
Суммируя приведенные точки зрения, можно сказать, что наиболее приемлемы, на наш взгляд, следующие определения.
Зрелость — понятие морфологическое, это степень развития плода к моменту рождения, обеспечивающая готовность его органов и систем к обеспечению его внеутробного существования.
Зрелость новорожденного устанавливается по комплексу антропометрических данных — длина тела 45—52 см, масса тела 3000—3500 г и ряду внешних признаков: подкожная жировая клетчатка хорошо развита, яички опущены в мошонку, малые половые губы прикрыты большими; по состоянию костей черепа: малые роднички заращены, остается лишь большой передний родничок в месте схождения венечного, лобного и сагиттального швов; по наличию ядра окостенения (ядра Беклара). У зрелых плодов отсутствуют пушковые волосы на теле, хрящи носа и ушных раковин эластичные, ногти на руках выходят за кончики пальцев, на ногах — находятся на уровне их.
Доношенность — понятие хронологическое, которое должно быть отнесено к беременности, а точнее, к родам, являющимся завершением нормальной беременности. Естественной продолжительностью ее являются установленные еще Гиппократом (а может быть и раньше) 10 лунных месяцев или 280 дней. При наиболее частом темпе биологического развития ребенок в это время обычно рождается со всеми перечисленными выше признаками и показателями зрелости.
Однако с давних пор известно, что физиологически нормальная продолжительность беременности может колебаться в широких пределах — от 210 до 360 дней (от 7,5 до 12,5 лунных месяцев), и во всех случаях ребенок также может родиться зрелым.
В прошлом это мнение разделялось далеко не всеми акушерами. Многие из них считали «непростительной поблажкой и явным преступлением» признание законными младенцев, родившихся в результате беременности продолжительностью 11, 12 и 13 мес. Более того, крупнейший акушер Германии XVIII века Метцгер и его многочисленные последователи отвергали возможность поздних родов «и всякого по сему младенца, родившегося позже 280 дней после смерти или отбытия мужа, либо развода почитать незаконнорожденным». «Мнение свое основывают они на следующих доказательствах: 1) у всех сосцекормящих животных ненарушимая соблюдается точность во времени родов; 2) тем более подлежать должен сему закону природы человеческий род как самый совершенный из всех, и опыт показывает, что ни время, ни климаты, ни другие какие-либо обстоятельства не изменяли и не изменяют оного закона; 3) особливо служат доказательством внематочные беременности, при которых по истечении девяти месяцев, хотя и тщетно, но оказываются родовые потуги; 4) поздних родов не слышно в законных супружествах» [12, с. 205, 206]. Правда, в следующих параграфах С. Громов, ссылаясь на мнения других многочисленных ученых, последовательно опровергает все аргументы Метцгера, но приведенная обширная цитата, на наш взгляд, представляет хотя бы исторический интерес.
Таким образом, понятие «доношенный младенец» становится весьма относительным: ребенок, родившийся зрелым в 7,5—8 лунных месяцев, рассуждая логически, является недоношенным, а родившийся через 11—12 лунных месяцев — переношенным, но он и в том, и в другом случае может иметь одинаковые параметры зрелого младенца.
Сложность разграничения понятий «доношенность» и «зрелость» усугубляется обычной приблизительностью определения сроков зачатия, а следовательно, истинной продолжительности беременности.
При этом следует принять во внимание, что роды у женщины начинаются не только по причине того, что плод в матке достиг определенных «кондиций», а благодаря еще и эндокринным, физиологическим изменениям, произошедшим в ее собственном организме. Все эти изменения так и остаются в организме матери, тогда как на экспертизу доставляется почти исключительно один только труп родившегося младенца (часто даже без последа). Он-то и будет исследоваться экспертом, который зафиксирует объективные параметры его развития, т.е. определит степень его зрелости или незрелости. Таким образом, получается, что судебно-медицинская экспертиза трупов новорожденных младенцев в этой части заключается в определении только его зрелости, а определение доношенности беременности или родов не может быть предметом экспертизы из-за отсутствия объекта исследования.
Говоря о разной продолжительности нормальной беременности и расхождениях между гестационным возрастом и степенью зрелости плода, многие авторы объясняют это различной патологией: диабетом и другими эндокринными болезнями матери, болезнями плаценты, пуповины, различными фетопатиями и вообще какими-то непонятными индивидуальными особенностями. Между тем, на наш взгляд, это может быть объяснено и с позиций современной возрастной морфологии и геронтологии. Уже несколько десятилетий назад было установлено, что в процессе онтогенеза последовательные морфологические, физиологические и биохимические преобразования в каждом организме протекают с разной скоростью, что проявляется разной скоростью старения людей.
Специалисты в области возрастной морфологии разделили понятие «возраст» на две разновидности — «паспортный», или «календарный» возраст, «биологический», или «морфофункциональный» возраст. Геронтологи разделили старение на «гипогерическое», когда человек стареет медленнее обычного, «нормогерическое», когда он стареет в обычный срок, и «гипергерическое», когда человек стареет быстрее, чем обычно. Нередко 50-летний человек выглядит и имеет организм 70-летнего, а у 70-летнего организм как у 50-летнего.
Работы по возрастной морфологии, проводившиеся в течение многих лет на кафедре судебной медицины Саратовского государственного медицинского университета им. В.И. Разумовского, показали, что эти закономерности проявляются в костной, эндокринной, сердечно-сосудистой системах, в почках, коже. Поэтому, на наш взгляд, не стоит категорически отрицать вероятность генетической закладки разных темпов онтогенеза, которые начинают проявляться уже внутриутробно. Это может быть одной из причин неравномерности внутриутробного развития плодов: одни становятся зрелыми при беременности недоношенной, а другие остаются незрелыми при беременности доношенной, третьи же едва достигают зрелости при явно переношенной беременности.
Выводы
1. «Зрелость» является морфологическим понятием и характеризует степень внутриутробного развития плода, который доставляется на экспертизу, а понятие «доношенность» относится к этапам беременности, признаки которой остаются в организме матери. Поэтому судебно-медицинская экспертиза трупа новорожденного при решении этих двух вопросов ограничивается только определением его зрелости. Определение доношенности беременности не может быть предметом экспертизы из-за отсутствия объекта исследования.
2. Расхождение уровня зрелости плода и доношенности беременности может быть объяснено генетической закладкой разных темпов развития онтогенеза, которые начинают проявляться уже внутриутробно.