Что не следует назначать хирургу поликлиники больному с острым химическим ожогом пищевода
Что не следует назначать хирургу поликлиники больному с острым химическим ожогом пищевода
Полный текст статьи:
Щелочи
К сожалению щелочи безвкусны и практически не имеют запаха, что делает их случайное употребление более вероятным. Ожоги ротовой полости характерны для употребления щелочи, но их отсутствие ни в коем случае не говорит об отсутствии повреждения пищевода, в 25 % случаев у детей с отсутствием патологии в ротовой полости после употребления щелочей наблюдалось тяжелое поражение пищевода. Желудок поражается в 20-25 % случаев. При воздействии щелочи на слизистую пищевода возникает колликвационный некроз быстро распространяющийся на нижележащие слои до тех пор пока щелочь не нейтрализуется тканевой жидкостью. Соответственно чем выше концентрация щелочи, тем более глубокое поражение она вызывает вплоть до перфорации. Выделяют три стадии воздействия щелочи на пищевод: стадия колликвационного некроза, стадия репарации и стадия рубцевания. Репарация начинается на 5-6 день и может продолжатся до 2-3 и более недель. В эту фазу происходит отторжение струпа, появление грануляционной ткани и реэпителизация. Массивное отложение коллагена в третью фазу приводит к возникновению рубцовых стриктур.
Кислоты
Кислоты имеют ярко выраженный вкус и запах и их случайное употребление менее вероятно. Они вызывают коагуляционный некроз. Т.к. для кислот требуется более длительная экспозиция для патологического влияния на ткани, пищевод при их употреблении, как правило, поражается меньше, чем в случае щелочей. По разным данным при проглатывании кислоты пищевод повреждается в 6-20 % случаев.
Клиника
В клинической картине преобладают следующие симптомы: боль (загрудинная или эпигастральная), затруднение дыхания, слюнотечение, дисфагия, отказ от приема жидкости, рвота. Клиническая картина не всегда позволяет предсказать степень повреждения пищевода. Одно исследование, направленное на изучение корреляции между тяжестью эзофагита и наличием таких трех симптомов как тошнота, слюнотечение и затруднение дыхания показало, что при отсутствии всех трех симптомов, как и при наличии только одного из них существенных поражений пищевода не наблюдалось, тогда как сочетание двух симптомов всегда ассоциировалось с тяжелым его повреждением.
Классификация
Нами используется следующая классификация каустических повреждений пищевода:
Существует и более детальные классификации:
Когда выполнять эндоскопическое обследование?
Первичное эндоскопическое обследование должно выполняться в течение первых 2-3 дней после повреждения. Противопоказанием к нему являются: шок, дыхательные расстройства, перфорация, медиастенит.
В период от 5 дней до 3 недель, в стадию репарации, стенка пищевода наиболее тонка и риск перфорации при эндоскопии весьма высок, следовательно, в это время ее проведение крайне не желательно. Через три недели, как правило, формируются плотные фиброзные ткани, и выполнение эндоскопии становится более безопасным. Кроме эндоскопического обследования показаны рентгенография грудной и брюшной полости, клинический анализ крови, мочевина, печеночные тесты.
Лечение и прогноз
Лечение каустических поражений пищевода сложно, их легче предотвратить, чем лечить. В первую очередь необходимо установить вид каустического агента. На до госпитальном этапе лечение должно быть направлено на поддержание жизненных функций. Рекомендовавшиеся ранее попытки нейтрализации каустического агента слабыми кислотами (в случае щелочи) и слабыми щелочами (в случае кислоты) в настоящее время считаются вредными т.к. повышенное теплообразование в результате химической реакции может еще больше повредить ткани. Кроме того, в эксперименте доказано, что 3,8 % раствор щелочи поражает слизистую и подслизистый слой уже через 10 секунд после введения (более высокая концентрация щелочи за приблизительно такой же период времени повреждает и мышечный слой), что делает попытки нейтрализации бессмысленными. Единственным исключением является применение 200-250 мл воды или молока в течение 30 минут после употребления щелочей в гранулах, но даже в этом случае должен учитываться риск появления рвоты. Попытки «разбавления» кислоты водой противопоказаны т.к. приводят к повышению теплообразования в результате химической реакции. Рвотные так же противопоказаны т.к. приводят к повторному воздействию агента на слизистую пищевода. Можно позволить пациенту поласкать рот водой (выплевывая ее).
Крайне важно как можно быстрее начать питание. Пациентов с поражением 1-2а степени начинают кормить уже в первые 24 часа (конечно пища не должна носить грубый характер, быть горячей или холодной). У больных с более тяжелым повреждением наблюдение в течение 48 часов необходимо для исключения перфорации, затем можно осторожно начинать кормление. При повреждении пищевода степени 2в-3 при проведении эндоскопии разумно оставить назогастральный зонд для энтерального питания (но не более чем на 2 недели). Этот же зонд может пригодиться для проведения струны для бужирования возникших стриктур пищевода. Для уменьшения болей за грудиной (у пациентов могущих принимать жидкость) можно использовать содержащие анестетики жидкие средства, например Альмагель А. Несмотря на то, что существуют исследования говорящие о снижении формирования послеожоговых стриктур пищевода при применении гормонов, в настоящее время они широко не используются в связи с риском развития инфекционных осложнений. Если гормоны применяются то их дозы варьируют от 1 до 2 мг/кг в сутки, а лечение надо начать не позднее чем через 48 (а лучше 24 часа) после ожога, с постепенной отменой препарата в течение 2-х месяцев. Антибиотикотерапия препаратами широкого спектра при применении гормонов обязательна. После дилатации стриктур применение стероидов оправданно, так как приводит к снижению числа их рецидивов. Иногда рекомендуемая антисекреторная терапия блокаторами протонной помпы и Н2 блокаторами имеет сомнительную эффективность. На хирургическом лечении данной патологии мы останавливаться не будем.
Оценка риска операции и профилактика осложнений
Любое, даже небольшое, хирургическое вмешательство таит в себе определенные опасности, которые необходимо предвидеть и попытаться предотвратить. О возможности развития интра- и послеоперационных осложнений нужно думать еще до начала операции, тогда же начинают принимать необходимые профилактические меры.
Цель предоперационной подготовки – максимально возможное снижение риска хирургической операции, предотвращение послеоперационных осложнений и уменьшение психологического стресса у пациента.
Прогнозирование риска хирургического вмешательства
Для суждения о степени опасности операции введено понятие «операционный риск». Однако множество факторов, от которых зависит благополучный исход вмешательства, делают это понятие весьма расплывчатым. Эти факторы включают, как физическое состояние самого больного, так и целый ряд других условий, таких как опыт и знания хирурга, подготовка и квалификация анестезиолога, наличие или отсутствие специального инструментария и фармакологических средств, качество предоперационной подготовки и послеоперационного ухода. По понятным причинам объективный учет и анализ всех этих факторов для каждого пациента практически невозможен. В связи с этим целесообразно при решении вопроса о прогнозе операции исходить из понятия «физического состояния больного», в оценке которого врач опирается на всю совокупность данных, полученных при предоперационном обследовании.
На определении физического состояния пациента основана классификация Американской Ассоциации Анестезиологов (ASA) широко используемая в мировой клинической практике.
Классификация физического состояния пациента по ASA:
I класс ∙ нормальный здоровый субъект;
II класс ∙ пациент с легкими системными расстройствами;
III класс ∙ пациент со значительными системными расстройствами,
ограничивающими активность, но не приводящими к
IV класс ∙ пациент с выраженным инвалидизирующим заболеванием,
которое представляет угрозу жизни;
V класс ∙ умирающий больной, который может погибнуть в течение
ближайших суток даже без хирургического вмешательства.
_______________________________________________________________
Экстренные операции обозначают дополнительным символом «Э»,
добавляемым к соответствующему классу.
Риск экстренной операции намного выше, чем плановой. Это связано с тем, что состояние пациента при подготовке к плановой операции можно улучшить с помощью коррекции метаболических и электролитных сдвигов, устранения анемии и гипоксии, адекватного питания. Вместе с тем в острых ситуациях опасность промедления с хирургическим лечением нередко перевешивает преимущества предоперационной подготовки.
Вместе с тем при определении степени риска хирургического вмешательства нельзя не учитывать объем и характер предстоящей операции. Естественно, что прогноз будет лучше даже для больного, отнесенного к третьей или четвертой группе, если ему предстоит небольшое вмешательство на поверхности тела. С другой стороны, шансов на благополучный исход становится меньше, если больному, отнесенному к первой или второй группе, предполагается произвести тяжелую операцию на полостных органах. Поэтому классификацию «физического состояния больного» дополняют типом предстоящего хирургического вмешательства. В России для определения прогноза операции на органах брюшной полости используют классификацию В. А. Гологорского:
А. Малые операции (вскрытие поверхностных гнойников,
аппендэктомия, грыжесечение, перевязка и удаление
Б. Операции средней тяжести на полостных органах (холецистэктомия,
вскрытие абсцесса брюшной полости).
В. Обширные хирургические вмешательства (резекция желудка и
Г. Радикальные операции на пищеводе и расширенные операции с
удалением нескольких органов брюшной полости.
Сумма баллов шкалы Глазго составляет 3-15. Конечную оценку получают путем сложения баллов по каждой из трех групп признаков; в каждой группе учитывают лучшую из выявленных реакций.
Профилактика осложнений
Возможности хирургии в лечении огромного числа заболеваний постоянно возрастают. Неизбежным спутником высокой хирургической активности являются различные послеоперационные осложнения. Возникающие осложнения значительно ухудшают результаты хирургического лечения, увеличивают летальность, приводят к существенному увеличению сроков госпитализации пациентов и общих затрат на лечение. В предоперационном периоде хирург и анестезиолог, иногда, несмотря на довольно жесткий цейтнот, обязаны детально ознакомиться с состоянием больного и провести его подготовку, направленную если не на полную нормализацию всех функций, то хотя бы на устранениё наиболее опасных нарушений деятельности жизненно важных органов и систем.
Всесторонняя подготовка пациента к хирургической операции включает физиологическую и психологическую поддержку и предусматривает развитие доверия, которое необходимо для оптимальных взаимоотношений между врачом и пациентом. Психологическая подготовка должна проходить одновременно с физиологической поддержкой, направленной на коррекцию имеющихся у пациента нарушений гомеостаза. Особые трудности возникают при подготовке к экстренной операции. Хотя и в этой ситуации необходимо стремиться к максимально возможной коррекции физиологических параметров и обсудить с пациентом пользу и риск предстоящей операции, возможности альтернативных методов лечения и прогнозируемый риск хирургического вмешательства. Кроме юридической обязанности хирурга предоставить эту информацию, процесс информированного согласия пациента на операцию позволяет уменьшить беспокойство пациента и получить его доверие.
При подготовке больных к операции, хирург и анестезиолог могут столкнуться главным образом с тремя видами расстройств — хроническими сопутствующими заболеваниями, нарушениями, связанными с основной хирургической патологией, и их сочетанием.
Сердечно-сосудистые осложнения
Сердечно-сосудистые заболевания – главная причина периоперационных осложнений и летальности. Риск периоперационного инфаркта миокарда или смерти, вызванной сердечно-сосудистыми осложнениями, у больных, которым предстоит экстракардиальная операция, значительно увеличивается при наличии факторов, приведенных в табл. 3. 4. Особенно высок риск послеоперационных осложнений в первые месяцы после перенесенного инфаркта миокарда. Сочетание любых трех из первых шести перечисленных факторов свидетельствует о 50% вероятности периоперационного инфаркта миокарда, отека легких, желудочковой тахикардии или смерти больного. Наличие одного из трех последних факторов увеличивает риск этих осложнений только на 1%, тогда как любое сочетание двух из трех последних признаков повышает риск до 5-15%.
Степень риска развития послеоперационных осложнений может быть определена по сумме баллов (табл. 3. 5). Риск таких угрожающих жизни осложнений, как периоперационный инфаркт миокарда, отек легких и желудочковая тахикардия, становится высоким у пациентов с третьей степенью риска, а у больных при четвертой степени риска оперативное вмешательство возможно лишь по жизненным показаниям. Особенно высок риск анестезии и операции у больных со свежим инфарктом миокарда. Лишь по прошествии не менее полугода этот риск снижается (табл. 3. 6). Риск развития угрожающих жизни послеоперационных кардиальных осложнений может быть оценен также по виду хирургического вмешательства (табл. 3. 7).
Плановые хирургические вмешательства не следует проводить в первые 6 месяцев после перенесенного инфаркта миокарда. Больным с ИБС необходима адекватная премедикация, предотвращающая активацию симпатоадреналовой системы и повышение потребности миокарда в О2 (бензодиазепины, центральные a-адреностимуляторы). ЭКГ – мониторинг у этой категории больных обязателен. Признаки ишемии миокарда – отрицательный зубец Т или высокий остроконечный зубец Т. Прогрессирующая ишемия – косонисходящая и горизонтальная депрессия сегмента ST. Подъём сегмента ST над изолинией – спазм коронарных артерий (стенокардия) или инфаркт миокарда.
Инвазивный мониторинг гемодинамики во время хирургического вмешательства и в течение 48 часов после операции показан при тяжёлой ИБС (фракция выброса 75
Медицинские интернет-конференции
Языки
Последствия поражения слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта вследствие случайного употребления детьми агрессивных химических веществ
врач-интерн Иванов В.В., врач-интерн Бессонова О.С.
Научные руководители – к.м.н., ассистент Воротникова Н.А., к.м.н., доц. Городков С.Ю.
Резюме
В статье рассматриваются вопросы состояния слизистой верхних отделов пищеварительного тракта вследствие случайного употребления детьми различных химических веществ по данным клинических случаев КБ СГМУ им. С.Р. Миротворцева за пятилетний период (2009-2013 гг.) – по обращаемости. Случайное употребление детьми агрессивных химических средств (кислоты, щелочи) может приводить к поражениям слизистой ротовой полости, ожогам слизистой пищевода I-III степени, формированию стеноза пищевода.
Ключевые слова
Статья
Актуальность: По данным ВОЗ, количество острых и хронических отравлений у детей в экономически развитых странах увеличивается из года в год, причиной гибели 20% детей в возрасте до 15 лет являются экзогенные интоксикации. В нашей стране за последние 5 лет количество отравлений у детей удвоилось (ежегодный прирост 3—15 %). Среди нозологических форм более 80 % составляют отравления лекарственными веществами, препаратами пищевой и бытовой химии, при этом максимальное количество отравлений (от 77,2% до 85%) приходится на возраст от 1 года до 3 лет. Случайное употребление детьми различных химических веществ часто сопровождается развитием ожогов верхних отделов пищеварительного тракта (ВОПТ) различной степени тяжести. В последние годы отмечена тенденция роста числа химических ожогов пищевода у детей, что объясняется ростом количества и видов агрессивных веществ, а также их легкодоступностью для потребителя.
Цель: изучить исходы поражения верхних отделов ВОПТ вследствие случайного употребления детьми различных химических веществ.
Материалы и методы: По данным архива КБ им. С.Р. Миротворцева СГМУ проведен ретроспективный анализ 612 историй болезни детей в возрасте от 9 месяцев до 15 лет, госпитализированных с подозрением на пероральное отравление различными химическими веществами и лекарственными препаратами (2009 – 2013 гг.). Признаки отравления диагностированы в приемном покое у 544 детей, направлены на лечение в детское отделение реанимации и интенсивной терапии (ДОРИТ). В связи с подозрением на химический ожог ВОПТ 68 детей экстренно госпитализированы в детскую хирургическую клинику (ДХК). В условиях ДХК всем детям (100%) выполнено общеклиническое лабораторное обследование (ОАК, ОАМ, ЭКГ); инструментальное обследование проведено 43 (63,2%) пациентам: ФГДС – 38 (55,8 %) больным, рентгеноскопия верхних отделов пищеварительного тракта (ВОПТ) с Susp. BaSO4 – 5 (7,3 %) пациентам. Дети консультированы ЛОР-врачом и педиатром. Глубина поражения тканей при ожоге пищевода (эндокопическая картина) оценивалась согласно классификации (С.Д. Терновский, Э.Н. Ванцян, 1971). Использовались как консервативные, так и оперативные методы лечения (бужирование пищевода бужами COOK, наложение гастростомы).
Ожог слизистой пищевода констатирован при употреблении уксусной эссенции (уксусной кислоты) у 36 (52,9%) детей, щелочи – у 10 (14,7%) больных, кристаллов перманганата калия – у 17 (25%) пациентов, других химических вещества (клей, нашатырно-анисовые капли, нашатырный спирт, настойка йода и т.д.) – у 5 (7,4%) детей.
Первичная ФГДС не проводилась 21 пациентам. У 5 детей отсутствовали клинические признаки химического ожога ВОПТ.
Стеноз пищевода как осложнение химического ожога вследствие случайного употребления химических веществ диагностирован у 14 (45,2%) больных. Всем пациентам со стенозом пищевода проводилось лечебное бужирование по струне-проводнику, бужами Cook, а в тяжелых случаях (III степень ожога) – в сочетании с наложением гастростомы.
1. ФГДС является определяющим методом диагностики, верифицирующий диагноз «Химический ожог пищевода».
2. У каждого третьего ребенка, обследованного эндоскопически, – 22 человека (32,3%), диагностирован ожог слизистой оболочки пищевода вследствие случайного употребления различных химических веществ. 3. Симптомы поражения слизистой, выявленные при осмотре полости рта и глотки, не являются достоверными признаками степени тяжести повреждения слизистой пищевода и желудка.
4. Случайное употребление детьми агрессивных химических средств (кислоты, щелочи) может привести к формированию рубцового стеноза пищевода, что отрицательно влияет на качество жизни ребенка.
Литература
Что не следует назначать хирургу поликлиники больному с острым химическим ожогом пищевода
Ожоги глотки и пищевода
Ожоги глотки и пищевода чаще всего происходят непреднамеренно в результате случайного проглатывания химических веществ, попадания ядовитых или горячих паров, приёма обжигающей пищи или жидкостей. Также ожоги пищевода могут быть результатом суицидальных попыток. Однако чаще всего человека удаётся спасти, поскольку при этом состоянии не происходит мгновенной гибели, а вот очень сильные болевые ощущения, последующие осложнения и истощение из-за невозможности принимать пищу могут всю последующую жизнь сделать мучительной. 70% пострадавших с ожогами пищевода, глотки и рта – дети. Это обусловлено их природным любопытством и желанием брать в рот и пробовать на вкус незнакомые предметы и жидкости. Конечно, вся ответственность за такие происшествия лежит на взрослых, не соблюдающих правила хранения опасных веществ.
Виды ожогов и симптомы:
Различают химические, термические, лучевые и электрические ожоги. Два последних встречаются редко, поскольку ситуация, создающие предпосылки для таких травм, нечасты. Это облучение и поражение электрическим током.
Термические ожоги возникают в результате попадания в пищевод горячих жидкостей, пара или пищи. Наименее тяжёлые последствия возникают, если человек случайно проглатывает обжигающую еду или жидкость, поскольку возникающая при этом боль моментально сигнализирует о том, что нужно остановиться. Один глоток горячего вызывает небольшое повреждение слизистых глотки и пищевода. Попадание в пищевод горячих паров или газа иногда сложно предотвратить (при пожаре или других экстремальных ситуациях). Степень повреждения в этом случае зависит от состава паров, температуры и длительности воздействия.
Наиболее часты и отягощаются серьёзными последствиями химические ожоги. Явное повреждающее действие оказывают следующие группы веществ:
Концентрированные кислоты (чаще всего применяемая в быту уксусная эссенция);
Щёлочи (едкий натр, каустическая сода, натрия гидроокись);
Другие активные вещества (фенол, лизол, этиловый спирт, йодная настойка, сулема, нашатырный спирт, силикатный клей, раствор марганцовки, ацетон, перекись водорода, растворы электролитов).
Замечено, что ожоги кислотой переносятся легче и имеют менее тяжёлые последствия. Это связано с тем, попадание кислоты в первые же секунды вызывает образование на слизистой оболочке защитной плёнки (струпа). Кислота максимально разрушает поверхностные слои пищевода, но не проникает в более глубокие ткани. Кроме того, незамедлительно начинается выделение воды из поражённых участков, что снижает концентрацию кислоты.
Ожоги щёлочью наиболее опасны и имеют тяжелые последствия. Отсутствие мгновенно действующих защитных механизмов позволяет щёлочи проникнуть глубоко в ткани пищеводы и глотки. При этом разрушаются белки и жиры, клетки превращаются в студенистую массу, которая хорошо пропускает щёлочь в более глубокие слои. Ожоги щелочами чаще всего вызывают некроз.
Симптомы и степени ожога глотки и пищевода:
Поскольку пищевод и глотка имеют высокую чувствительность, ожог вызывает сильную боль. Она распространяется от рта до желудка, может отдавать за грудину и в шею. Наблюдаются следы ожога на губах, во рту. В этих местах разрушаются слизистые и развивается отёк.
Степень ожога пищевода оценивают по тяжести последствий:
Первая помощь и лечение:
Первая помощь при ожоге глотки и пищевода должна проводиться на месте ещё до попадания в больницу. Каждая минута влияет на степень поражения и тяжесть последующих осложнений.
Экстренные меры включают:
Медицинская помощь при ожогах пищевода включает противошоковые меры, обезболивание, промывание желудка с использованием зонда. Дальнейшее лечение проводится в условиях стационара. Решаются вопросы питания, профилактики образования рубцов, целесообразности антибиотикотерапии.
В первую неделю запрещено принимать пищу и даже жидкости. Для обеспечения поступления пищи в желудок может быть применена гастростомия.
С целью профилактики сужения пищевода и образования спаек применяется бужирование.
В зависимости от тяжести произошедших в результате ожога разрушений для лечения может потребоваться от двух недель до двух лет. Если ожогу присвоена первая или вторая степень, то прогноз на полное излечение благоприятный.
Для получения подробной информации и записи на прием обращайтесь к нам по телефону контакт-центра: (495) 925-02-02 (круглосуточно)
Что не следует назначать хирургу поликлиники больному с острым химическим ожогом пищевода
Частота ожоговых поражений верхнего отдела желудочно-кишечного тракта возрастает с расширением применения химических веществ в быту. Степень и объем поражения органов определяется характером едкого вещества, его концентрацией, количеством, резорбтивным действием, реактивностью организма пострадавшего, временем воздействия химического агента на слизистую оболочку [6, 11].
Анализ данных литературы о патологических изменениях при химическом ожоге пищевода показывает, что, несмотря на различия мнений, эти изменения проходят ряд закономерных стадий, параметры которых неоднозначны. Это, несомненно, находит отражение в классификации ожоговых поражений пищевода. Большая часть предлагаемых классификаций определяет: первая степень ожога – это минимальное поражение слизистой оболочки, выражающееся в ее гиперемии и отеке [2, 4, 14, 15]. Другие исследователи описывают частичное или полное разрушение слизистой оболочки [7]. Вторую степень ожога некоторые авторы [3, 4, 11] определяют как частичное разрушение слизистой оболочки, другие [2] ‒ как разрушение слизистой оболочки на всю глубину или даже с поражением подслизистого слоя. При третьей степени ожога большая часть исследователей рассматривает глубину поражения как полное разрушение слизистой оболочки и переход деструкции на мышечный слой, его полное разрушение, или предполагает только повреждение слизистой оболочки на всю ее глубину [2, 7]. Предлагая свои классификации, авторы отмечают, что окончательная диагностика степени ожога может быть определена по срокам эпителизации дефектов. Если дефекты эпителизируются в течение трех недель, то степень поражения – вторая [4].
При изучении стадийности течения патологического процесса анализ классификаций ожога пищевода показывает значительные различия (таблица). Более того, авторы исходят из различных критериев при оценке изменений, развивающихся при химическом ожоге (клинические, рентгенологические, эндоскопические), зачастую используют данные ретроспективного анализа по исходам. В то же время при проведении эндоскопических исследований одни и те же данные расценивают по-разному [3].
Классификация ожогов пищевода в зависимости от сроков течения заболевания
Начальный период (1 сутки)
Некротических явлений и токсикоза (1–4 суток)
Период обратного развития и рубцевания
Острая фаза (18–20 дней)
Подострая фаза (2–6 недели)
Период острого эзофагита
Период хронического эзофагита
Период формирования стриктур (2 месяц – 4 года)
Период поздних осложнений
Стихания острых явлений
Образования грануляций и соединительной ткани
Период контакта (несколько часов)
Стадия острого воспаления (от нескольких часов до 3–5 суток)
Стадия отторжения некротических масс (3–10 суток)
Стадияразвития грануляций (7–15 сутки)
Применение консервативной терапии в лечении пациентов с ожогами пищевода приводит к рубцеванию химического ожога пищевода у 15,4–73 % больных [9]. Пока основным методом предупреждения и лечения сужения является раннее бужирование пищевода. Раннее профилактическое бужирование было применено Salzer (1920), который предложил ежедневно бужировать пищевод резиновым зондом, наполненным дробью, со 2–6-го дня после ожога. В первые дни бужирования зонд оставляли в пищеводе на 5 мин, затем удлиняли срок до 30 мин. После 8-недельного бужирования в стационаре продолжали лечение амбулаторно в течение 3–4 мес. 1 раз в неделю. В 1927 г. Salzer сообщил о лечении 293 детей с 92 % выздоровлением. Процент стенозирования – 8 % [1].
Раннее бужирование нашло среди многих врачей активных сторонников: Р.Е. Венгловский (1915), И.В. Данилов (1936), Е.Е. Юрасов (1938), А.В. Генкин (1939), С.Д. Терновский (1946), Т.И. Гордышевский (1951), Н.Ф. Доронин (1961), А.П. Биезинь (1966) и другие [1]. Однако многие авторы критично относились к методу раннего бужирования, поскольку последнее травматично и нередко сопровождалось перфорацией пищевода и, как следствие, медиастинитами [5, 13], также постоянная травма эпителия и грануляций замедляет процесс регенерации и приводит к фиброзу стенки пищевода [10, 12].
Таким образом, используя методику раннего профилактического и лечебного бужирования авторы получили крайне противоречивые результаты. Возможно, это связано с различным пониманием сроков (от 2 суток до 1,5 месяца) и продолжительности манипуляции. Частота формирования стриктур колеблется в большом диапазоне от 7 % до 74 % [1]. Наилучшие результаты лечения отмечаются у детей, однако хочется отметить, что репаративные процессы в детском возрасте гораздо активнее по сравнению со взрослым.
Многолетний опыт работ, посвященных изучению патологического процесса в пищеводе после химического ожога, а также выбор сроков и способов дилатации рубцовых стриктур подтверждает актуальность данного направления и требует определения единых тактических подходов к лечению пациентов с данной нозологией.
Материалы и методы исследования
Нами проведен ретроспективный анализ историй болезни пациентов, получивших травму пищевода агрессивными химическими жидкостями и прошедшими курс лечения в отделении токсикологии больницы скорой медицинской помощи им. Г.А. Захарьина г. Пензы. За 2005–2008 года находились на лечении 443 человека. Большую часть пациентов составили мужчины ‒ 316 (71 %) ‒ трудоспособного возраста, городские жители 355 (80 %). Поражает своим разнообразием ассортимент принятых внутрь прижигающих жидкостей. Лидером остается уксусная кислота (49 %), аккумуляторная щелочь (12 %), ацетон (10 %). Из экзотичных субстанций мы наблюдали чемеричную воду (3 %), перекись водорода (2 %), различные растворители (2 %), жидкость «белизна» (1 %), стеклоочиститель (1 %); единичные наблюдения – бромосепт, антифриз. Объем принятых едких веществ колебался от 10 мл до 0,5 л.
Наиболее часто больные получали медицинскую помощь на догоспитальном этапе (до 6 часов с момента получения травмы) – 266 человек (60 %) ‒ в виде промывания желудка, проведения инфузионной, дезинтоксикационной терапии. Большая часть больных ‒ 333 (75 %) ‒ поступили в стационар в течение 12 часов с момента получения травмы. Больные были госпитализированы в отделение токсикологии, где им была проведена консервативная дезинтоксикационная, противовоспалительная, антибактериальная, спазмолитическая, антисекреторная, симптоматическая терапия. После стабилизации состояния всем больным в обязательном порядке выполняли ФГДС и рентгеноскопию с контрастным исследованием в сроки до 10 суток с момента поступления пациента в стационар. В случае выявления патологических послеожоговых процессов выполняли контрольные исследования с целью оценки процессов регенерации слизистой оболочки в пищеводе, желудке, двенадцатиперстной кишке перед выпиской пациента из стационара для определения тактики инвазивного лечения в хирургическом отделении.
Результаты исследования и их обсуждение
Морфологические изменения в стенке пищевода при химических ожогах протекали в трех фазах:
1) острая фаза (18–20 дней) – преобладали признаки воздействия едкого вещества на ткани;
2) подострая фаза – наблюдался процесс заживления, что является продолжением воспалительной реакции острой фазы, и выражается в пролиферации грануляционной ткани в течение 2–3 недель, когда проявляются признаки активного фибриллогенеза, синтез волокон коллагена.
На 3 неделе происходит ретракция этих волокон и начинается процесс стенозирования. Окончательное заживление с реэпитализацией заканчивается к 6 неделе, но с дефектом: происходит замена подслизистого слоя фиброзной соединительной тканью. Хроническая фаза соответствует образованию сформированных рубцов на уровне поражения [8].
Данная классификация согласуется с современными морфологическими исследованиями И.А. Баландиной (2006 год): инвазивные манипуляции на 30 сутки препятствуют формированию зрелой волокнистой соединительной ткани и, как следствие, грубого рубцевания; если манипуляция проводится в ранние сроки – на 10–25 сутки – это способствует прогностически неблагоприятному течению послеожоговой стриктуры, частому её рецидиву. В то же время лечение, начатое в поздние сроки – на 45–60 сутки, выполняется на фоне сформированной стриктуры, что также приводит к рецидиву заболевания и необходимости выполнения частых курсов поддерживающего бужирования [10, 12].
Считаем принципиальным не начинать инвазивных манипуляций в процессе формирования грануляционной ткани, на стадии острого коррозийного эзофагита, так как увеличивается вероятность возникновения осложнений в виде кровотечения и перфораций пищевода, а также это приводит к неблагоприятному течению послеожоговой рубцовой стриктуры в отдаленные сроки – грубому рубцеванию и, как следствие, частому её рестенозированию. В период формирования грануляций используем мягкое бужирование – больной крупными глотками проглатывает кипяченое облепиховое, оливковое масло или масло расторопши в комбинации с местными анестетиками (чаще раствор новокаина), что исключает возможность повреждения пищевода и нанесения дополнительной травмы, а также создает оптимальные условия для регенерации, обволакивая поврежденную поверхность. Инвазивные манипуляции в лечении послеожоговых рубцовых стриктур начинаем использовать не ранее 30 суток с момента получения травмы.
За анализируемый период в отделении токсикологии находилось на лечении 443 человека, у 20 (4,5 %) пациентов сформировалось раннее стенозирование пищевода. Все они переведены в отделение хирургии, где им выполнены лечебные дилатационные мероприятия. Предпочтение отдавали ортоградному бужированию по нити и струне-направителю. Данная методика используется у нас в клинике более 50 лет и проявила себя как наиболее надежная, требующая минимального оснащения, легко выполнимая в условиях перевязочного кабинета, без привлечения эндоскопического и рентгенологического оборудования.
В последние годы методикой ретроградного форсированного бужирования стараемся пользоваться крайне редко, так как это доставляет массу неудобств больным, связанных с уходом за гастростомой и увеличивает сроки пребывания в стационаре. Максимально используем все возможные варианты заведения проводника за место стриктуры. Если не проходит нить, то под контролем фиброгастродуоденоскопии и рентгеноскопии заводим гидрофильный проводник за место стриктуры, далее бужирование выполняем по классической методике.
У 3 (0,7 %) пациентов диагностировано позднее стенозирование пищевода, развившееся на 60–75 сутки с момента получения травмы. У этих больных процесс стенозирования протекал менее благоприятно – постоянно возникали эпизоды рецидива. Приходилось выполнять поддерживающие курсы бужирования до 10 раз в год. Двум из них выполнены реконструктивные операции – пластика пищевода толстой кишкой. С целью предотвращения неблагоприятного течения рубцевания пищевода с постоянными рецидивами, требующими поддерживающего бужирования, считаем необходимым заблаговременно выявлять пациентов с прогностически неблагоприятными клинико-диагностическими признаками, приводящими к позднему стенозированию и, как следствие, неблагоприятному клиническому течению заболевания и проводить профилактические дилатационные мероприятия, не дожидаясь формирования стриктур.
Представленные классификации отражают те или иные интересы исследователя и его возможность влиять на тот или иной этап в течение ожоговой болезни. При всем различии классификаций в них есть и совпадения при установлении основных этапов развития ожоговой деструкции органа, однако длительность различных периодов ожоговой болезни и степени поражения органа расцениваются авторами различно, что затрудняет использование этих классификаций в лечебном и исследовательском процессе. Эту патологию традиционно следует рассматривать как клинико-морфологические проявления химического ожога, на основе чего строится диагностика и принципы лечения.
По данным ряда авторов, раннее бужирование нашло признание среди многих врачей: Р.Е. Венгловский (1915), И.В. Данилов (1936), Е.Е. Юрасов (1938), А.В. Генкин (1939), С.Д. Терновский (1946), Т.И. Гордышевский (1951), Н.Ф. Доронин (1961), А.П. Биезинь (1966) и др. Необходимо отметить, что сроки начала лечебных и профилактических инвазивных манипуляций колебались от 1 суток до 15 дней с момента получения травмы, в связи с чем исходы травмы с данной патологией сравнивать сложно. Удовлетворительными признавались результаты лечения, когда рубцовая стриктура формировалась в 10–25 % случаев [1].
Учитывая современные тенденции в лечении послеожоговых рубцовых стриктур пищевода, считаем нецелесообразным использовать методику раннего бужирования [10, 12]. Все инвазивные манипуляции выполнялись нами в срок не ранее 30 суток с момента получения травмы.
Из общего количества пациентов раннее и позднее стенозирование выявлено у 23 больных, что составило 5,2 %, без применения извазивных манипуляций на ранних стадиях лечения. Считаем, что данный результат обусловлен выработанной сдержанной тактики инвазивного лечения в ранние сроки. Рекомендуем применять инвазивные манипуляции с целью дилатации пищевода не ранее 30 суток с момента получения травмы. В то же время нужно отметить, что необходим поиск новых путей решения для выполнения дилатационных мероприятий с профилактической целью на 30–40 сутки с момента получения травмы у больных с неблагоприятным течением заболевания и стенозированием в поздние сроки.
Рецензенты:
Митрошин А.Н., д.м.н., профессор, зав. кафедрой «Хирургия» Медицинского института Пензенского государственного университета, г. Пенза;
Сиваконь С.В., д.м.н., профессор, зав. кафедрой «Травматология, ортопедия и военно-экстремальная медицина» Медицинского института Пензенского государственного университета, г. Пенза.