Что не относится к осложнениям тяжелого течения гэрб тест
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь — болезнь XXI века
Проблема гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) в последнее время привлекает к себе внимание ученых и практикующих врачей многих стран мира. Это связано, в первую очередь, с ростом распространенности ГЭРБ, широким спектром
Проблема гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) в последнее время привлекает к себе внимание ученых и практикующих врачей многих стран мира. Это связано, в первую очередь, с ростом распространенности ГЭРБ, широким спектром предъявляемых пациентами жалоб, в том числе и «внеэзофагеального» характера, развитием таких серьезных осложнений, как пищевод Баррета и аденокарцинома пищевода, а также продолжительностью консервативной терапии и в ряде случаев неизбежностью хирургического вмешательства. ГЭРБ по праву считают заболеванием XXI века, так как в последние годы прослеживается тенденция к уменьшению заболеваемости язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки и увеличению заболеваемости ГЭРБ.
Согласно классификации ВОЗ, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь — это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции гастроэзофагеальной зоны и характеризующееся спонтанным или регулярно повторяющимся забрасыванием в пищевод желудочного или дуоденального содержимого, что приводит к повреждению дистального отдела пищевода с развитием в нем эрозивно-язвенных, катаральных и/или функциональных нарушений.
В основе патогенеза ГЭРБ лежит нарушение двигательной функции пищевода и желудка, а также защитных механизмов, таких, как антирефлюксная барьерная функция гастроэзофагеального соединения и нижнего пищеводного сфинктера, эзофагеальный клиренс, нормальная резистентность слизистой оболочки пищевода, своевременное удаление желудочного содержимого, контроль кислотообразующей функции желудка. В результате этого рефлюктант из желудка и/или двенадцатиперстной кишки оказывает агрессивное влияние на слизистую оболочку пищевода. Контакт слизистой оболочки пищевода с кислотой и пепсином — главный механизм появления симптомов ГЭРБ.
Существуют различные эндоскопические классификации рефлюксной болезни. Наиболее известные — Savary-Miller (1977), согласно которой выделяются 4 степени эзофагита в зависимости от степени выраженности проявлений и наличия осложнений ГЭРБ, классификация Хетцеля (1988), Лос-Анджелесская классификация, предложенная в 1997 г. на VI Европейской гастроэнтерологической неделе, в основу которой положены также 4 степени распространенности поражения. В 2002 г. на Всемирном конгрессе гастроэнтерологов в Лос-Анджелесе была предложена клиническая классификация ГЭРБ, согласно которой принято различать неэрозивную рефлюксную болезнь (НЭРБ), эрозивный эзофагит (или эрозивную ГЭРБ) и пищевод Баррета, являющийся, в сущности, осложнением ГЭРБ и характеризующийся замещением (метаплазией) многослойного плоского эпителия цилиндрическим эпителием желудочного или кишечного типов.
О неэрозивной рефлюксной болезни говорят в том случае, когда имеет место эндоскопически негативный вариант при наличии клинических данных и данных рН-метрии пищевода, подтверждающих патологические гастроэзофагеальные рефлюксы (ГЭР), или по данным ЭГДС катарального эзофагита. Патологическими ГЭР считаются рефлюксы с рН в пищеводе менее 4,0 или более 7,0 продолжительностью дольше 5 мин, более 50 эпизодов в течение суток, общей продолжительностью более 1 ч и существующие не менее 3 мес. Согласно общемировой статистике, на долю НЭРБ приходится более 60% всех случаев ГЭРБ. Эрозивный эзофагит (наличие эрозивных или эрозивно-язвенных дефектов слизистой пищевода) встречается у 37% от общего числа больных ГЭРБ в мире. При этом надо отметить, что клиническая симптоматика и качество жизни пациентов с НЭРБ сопоставимы с таковыми при эрозивной ГЭРБ. Пищевод Баррета встречается у 3% больных ГЭРБ.
Все существующие на сегодняшний день эпидемиологические исследования по оценке распространенности ГЭРБ базируются на изучении основного клинического симптома — изжоги и/или реже — результатов ЭГДС с выявлением рефлюкс-эзофагита. Поэтому практически все современные эпидемиологические данные собраны методом простого индивидуального анкетирования популяции о наличии изжоги, которая является высокодостоверным критерием ГЭРБ с чувствительностью до 87% и специфичностью до 75%. Метод индивидуального анкетирования позволяет выявить у пациентов помимо изжоги и такие симптомы ГЭРБ, как боль за грудиной, ощущение кислоты во рту, регургитация пищи или кислоты из желудка в глотку и ротовую полость и связанный с этим дискомфорт, связь этих симптомов с приемом пищи, ее характером (жирная, острая, кислая и т. д.), с временем суток (возникновение симптомов в течение дня или ночью), изменением положения тела (принятием горизонтального положения, наклонами вниз), какой-либо физической нагрузкой, приводящей к повышению внутрибрюшного давления, а также частоту возникновения этих симптомов: наблюдаются ли они по крайней мере 1 раз в месяц, 1 или более раз в течение недели либо несколько раз в день.
На проходившей в 2001 г. в США Неделе гастроэнтерологии были представлены результаты опроса более 5 тыс. жителей Франции, Германии, Италии, Швеции и Великобритании, который показал, что изжога имеется и снижает качество жизни у 60% европейских респондентов. Были также приведены данные эпидемиологического исследования, проведенного в США, в ходе которого были опрошены 1 тыс. человек. Согласно этим данным, 20% американцев ежедневно страдают от изжоги, из них у 81% респондентов изжога возникает после приема определенной пищи, у 49% ночная изжога мешает нормальному сну, около 50% связывают с изжогой свою раздражительность и нервные расстройства.
По данным российских эпидемиологических исследований, проведенных в 1999–2001 гг. в Новосибирске, Санкт-Петербурге и Красноярске (опрошены 1700, 1898 и 508 человек соответственно), от изжоги страдают около 60% жителей Новосибирска и примерно 46% жителей Санкт-Петербурга и Красноярска. Таким образом, данные по России мало отличаются от полученных в Европе и США.
Результаты эпидемиологических исследований, отражающих эндоскопические признаки ГЭРБ, показывают, что при проведении всех ЭГДС рефлюкс-эзофагит выявляется у 12–16% лиц.
В России частота ГЭРБ с эрозивно-язвенными поражениями слизистой оболочки пищевода, по данным различных эндоскопистов, составляет около 5% и с катаральными изменениями — до 24%. Так, при амбулаторном эндоскопическом обследовании 1010 москвичей Л. П. Дзюба в 2002 г. диагностировал рефлюкс-эзофагит в 4,7% случаев. В Красноярске в 2002 г. при анализе 6847 эндоскопических заключений В. О. Тимошенко и соавт. установили наличие эндоскопических признаков ГЭРБ у 7% пациентов.
При рассмотрении клинической картины ГЭРБ следует помнить о ее крайней вариабельности. В начальных стадиях ГЭРБ нет параллелей между выраженностью клинических проявлений болезни и наличием или отсутствием патологических изменений слизистой оболочки пищевода, свидетельствующих о наличии эзофагита. Все симптомы заболевания можно разделить на 2 группы: эзофагеальные и внеэзофагеальные.
Обратите внимание!
И. В. Маев, доктор медицинских наук, профессор
Е. С. Вьючнова, кандидат медицинских наук, доцент
М. И. Щекина, кандидат медицинских наук
МГМСУ, Москва
Что не относится к осложнениям тяжелого течения гэрб тест
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)
Осложнения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ)
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь может стать причиной возникновения серьезных заболеваний:
Язвы пищевода — кратерообразные раны на слизистой оболочке пищевода, которые могут кровоточить и иногда приводить к анемии.
Стриктура пищевода — сужение пищевода, вызванное образованием рубцовой ткани, которое может привести к задержке пищи в пищеводе и затруднить процесс глотания.
Пищевод Барретта. При заболевании естественная оболочка пищевода замещается патологическими клетками. Приблизительно у 10-15% людей, страдающих ГЭРБ, развивается данное заболевание. Чаще всего пищевод Барретта возникает у мужчин старше 50 лет, принадлежащих к европеоидной расе. У людей с пищеводом Барретта также существует риск развития рака пищевода, поэтому таким пациентам следует проходить видеоэзофагогастродуоденоскопию (ФГС) с определенной периодичностью, для выявления ранних признаков рака.
Рефлюксный ларингит. При забросе желудочного сока в глотку может появиться появиться боль в горле и хронический кашель. Попадание сока в гортань, может привести к раздражению гортани, трахеи и голосовых связок, что вызывает хриплость голоса. Взаимосвязь между рефлюксом и ларингитом не совсем ясна, поэтому всегда следует обращать внимание на другие причины ларингита, например, аллергию или курение.
Бронхит и пневмония. Если содержимое желудка попадает в трахею и дальше в бронхи и легкие развивается ответная реакция бронхов: одышка, кашель, ухудшение астмы или появление инфекционных заболеваний, например, пневмонии.
Патологическое разрушение зубов. Поскольку желудочные кислоты разрушают зубную эмаль, при ГЭРБ в тяжелой степени увеличивается риск разрушения зубов.
Повышенный риск возникновения рака пищевода. Даже если у людей с тяжелой и продолжительной ГЭРБ не наблюдается пищевод Барретта, повышен риск развития рака пищевода.
При некоторых заболеваниях могут проявляться такие же симптомы, как и при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. К таким заболеваниям относится спазмы пищевода, рак пищевода, пептическая язва, гастрит, астма и ишемическая болезнь сердца.
Астма у взрослых. Существует связь между астмой и гастроэзофагеальным рефлюксом, которая особо заметна у людей, страдающих одышкой. Возникновение приступов происходит чаще по ночам, когда человек принимает горизонтальное положение или после еды, а также при наличии проблем дыхательных путей (хрипота, возобновляющаяся пневмония, часто возникает кашель). По данным Американской Академии Аллергии, Астмы и Иммунологии, примерно у 70% людей, страдающих астмой, наблюдается гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.
Заболевания сердца. Боль в груди из-за заболеваний сердца является одним из наиболее серьезных симптомов и заболеваний, которые можно перепутать с ГЭРБ. Возникает вопрос: когда это изжога, а когда сердечный приступ? Существует несколько различий.
Во время сердечного приступа возникает одышка и сдавливающая, сильная или тупая боль за грудиной, которая может распространяться на шею, плечи или руки. Такая боль обычно проходит после приёма нитроглицерина.
Боль в груди, связанная с ГЭРБ, обычно характеризуется как жгучая и может распространяться вверх. Боль из-за ГЭРБ возникает после еды и проходит после приёма антацидных средств. Однако эта боль может быть настолько похожа на сердечную боль, что без проведения специального исследования их бывает сложно различить.
ВНИМАНИЕ: известно, что симптомы боли в груди, которая сопровождает сердечный приступ, иногда не соответствуют традиционному описанию, особенно это касается женщин, у которых возникает атипичная боль, например, боль в животе или спине. В отличие от боли при заболеваниях сердца, боль при гастроэзофагеальном рефлюксе не должна распространяться на спину, плечи или руки. Тем не менее, отсутствие этих симптомов НЕ исключает возможность того, что причиной боли служат сердечные заболевания. Если боль длится в течение нескольких минут, не пытайтесь сами поставить себе диагноз, а обратитесь к врачу.
Более подробную информацию о симптомах гастроэзофагеальной рефлюксной болезни Вы можете получить у гастроэнтерологов клиники «Здоровье 365» г. Екатеринбурга.
Что не относится к осложнениям тяжелого течения гэрб тест
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)
Лечение и профилактика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ)
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) встречается часто, но редко обнаруживается и, следовательно, не лечится или лечится самостоятельно и неправильно, что нежелательно, так как ГЭРБ обычно хорошо поддается лечению.
ГЭРБ лечится постепенно. Врач поможет подобрать необходимый курс лечения. Если заболевание находится в легкой форме, пациенту достаточно будет соблюдать определенную диету, отказаться от некоторых видов деятельности и иногда принимать медикаменты, отпускаемые без рецепта.
В случаях, когда симптомы более устойчивы (ежедневная изжога, симптомы, которые проявляются по ночам) может потребоваться приём лекарств, отпускаемых по рецепту. Операция является разумной альтернативой постоянному приёму лекарств, особенно если заболевание приобретается в раннем возрасте.
Операция также рекомендована, если лекарства не помогают. Однако сегодня появилось новое поколение препаратов, которые могут эффективно контролировать гастроэзофагеальный рефлюкс.
Если после приёма сильнодействующих препаратов, симптомы все еще причиняют дискомфорт, скорее всего их причиной является не ГЭРБ. Большинство гастроэнтерологов и хирургов не рекомендуют проводить операцию в подобных случаях, так как и после неё симптомы все равно продолжают беспокоить.
Изменения в образе жизни
Лечение гастроэзофагеального рефлюкса начинается с изменения образа жизни. Для начала нужно понять, что влияет на возникновение симптомов.
Если у Вас есть симптомы ГЭРБ, воспользуйтесь следующими советами:
Медикаментозное лечение гастроэзофагеального рефлюкса
Лечащий врач может назначить медикаментозное лечение ГЭРБ. Поскольку ГЭРБ часто является хроническим заболеванием, Вам придется принимать лекарства в течение всей жизни. В некоторых случаях длительное лечение не требуется.
Будьте терпеливы, для того, чтобы подобрать нужный препарат и дозировку, требуется время. Если симптомы не проходят даже после приёма препаратов или, если они возобновляются сразу после завершения курса, проконсультируйтесь у своего лечащего врача. Если симптомы ГЭРБ проявляются во время беременности, обратитесь к акушеру, перед тем как начать приём препаратов.
Ниже представлена информация о препаратах, которые обычно назначаются для лечения ГЭРБ:
Антациды, отпускаемые без рецепта
Такие средства помогают при легких и редко проявляющихся симптомах. Их действие заключается в нейтрализации кислого желудочного сока. Обычно антациды быстро действуют и могут приниматься по мере необходимости. Так как их действие не обладает долгим эффектом, они не предотвращают возникновение изжоги и менее эффективны при симптомах, которые часто проявляются.
В большинстве антацидов содержится карбонат кальция («Маалокс» Maalox) или гидроксид магния. Бикарбонат натрия или пищевая сода, помогает при изжоге и несварении желудка. Её надо смешать, по крайней мере, со 120 мл воды м принимать через один-два часа после еды, чтобы не перегружать полный желудок. Поговорите со своим лечащим врачом о необходимости такого лечения. Не используйте данный метод более двух недель и применяйте его только в крайних случаях, поскольку сода может привести к нарушению обмена веществ (pH) и образованию эрозий в пищеводе и желудке. Перед тем как применить его в отношении детей до 12 лет, проконсультируйтесь у врача.
Другой вид антацидов содержит альгинат или альгиновую кислоту (например, «Гевискон» Gaviscon). Преимуществом такого антацида является то, что он не позволяет жидкости просачиваться обратно в пищевод.
Антациды могут влиять на способность организма усваивать другие препараты, поэтому если Вы принимаете другие лекарства, проконсультируйтесь у своего лечащего врача перед тем, как начать приём антацидов.
В идеале, Вы должны принимать антациды, по крайней мере, через 2-4 часа после приёма других препаратов, чтобы максимально снизить вероятность их неусвоения. Людям с повышенным артериальным давлением лучше воздержаться от приёма антацидов с высоким содержанием натрия («Гевискон» Gaviscon).
И наконец, антациды не являются надежным средством для лечения эрозивного эзофагита, заболевания, которое нужно лечить другими препаратами.
Препараты подавляющие продукцию соляной кислоты
Эти препараты снижают количество кислоты, вырабатываемой желудком, и отпускаются как по рецепту, так и без него. Обычно по рецепту отпускаются те же самые препараты, но в большей дозировке. Они могут помочь тем, кому не помогают антациды. Большинству пациентов становится легче, если они принимают препараты подавляющие продукцию соляной кислоты и меняют образ жизни.
По механизму действия различают две группы таких препаратов:
— Блока́торы H2-гистами́новых реце́пторов
— Ингибиторы протонового насоса
Скорее всего, сначала врач рекомендует в течение нескольких недель принимать препарат в стандартной дозе, а затем если не удастся добиться желаемого эффекта, назначит препарат с большей дозировкой.
К традиционным H2-блокаторам относятся :
— низатидин («Аксид AR» Axid AR)
— фамотидин («Пепсид АС» Pepcid AC)
— циметидин («Тагамет HB» Tagamet HB)
— ранитидин («Зантак 75» Zantac 75)
К традиционным ингибиторам протонового насоса относятся :
— лансопразол («Превацид», Prevacid)
— омепразол («Прилосек», Prilosec)
— рабепразол («АципХекс», AcipHex, «Париет» Pariet)
— пантопразол («Протоникс» Protonix, «Нольпаза» Nolpaza)
— эзомепразол («Нексиум», Nexium)
— омепразол + бикарбонат натрия («Зегерид» Zegerid)
— декслансопразол («Дексилант» Dexilant)
Ингибиторы протонового насоса (ИПП) также понижают кислотность, но являются более мощным средством по сравнению с H2-блокаторами. Ингибиторы протонового насоса чаще всего назначаются для лечения изжоги и кислотного рефлюкса.
Эти средства блокируют выделение кислоты клетками слизистой оболочки желудка, и значительно снижают количство желудочной кислоты. Они действуют не так быстро как антациды, но могут облегчить симптомы рефлюкса на долгие часы.
ИПП также используются для лечения воспаления пищевода (эзофагита) и эрозий пищевода. Исследования показали, что большинство пациентов, страдающих эзофагитом, которые принимали такие препараты, выздоровели через 6-8 недель. Скорее всего, лечащий врач повторно оценит состояние Вашего здоровья через 8 недель приёма ингибиторов протонового насоса и в соответствии с полученными результатами уменьшит дозировку или прекратит лечение. Если симптомы не возобновляются в течение трех месяцев, Вам, придется принимать лекарства только время от времени. Перед приёмом данных препаратов люди, страдающие заболеваниями печени, должны проконсультироваться у своего лечащего врача.
Прокинетики
Прокинетики, например, метоклопрамид (Церукал, Реглан, Метозолв), повышают тонус нижнего пищеводного сфинктера, благодаря чему кислота не попадает в пищевод. Они также в некоторой степени усиливают сокращения пищевода и желудка, для того, чтобы желудок быстрее освобождался. Данные препараты могут использоваться в качестве дополнительного лечения людей с ГЭРБ.
Хирургическое лечение ГЭРБ
Операция является альтернативой консервативному лечению ГЭРБ. Операцию чаще всего назначают пациентам молодого возраста (поскольку в обратном случае им потребуется длительное лечение) с типичными симптомами ГЭРБ (изжога и отрыжка), которым помогает медикаментозное лечение, но они ищут альтернативу ежедневному приёму лекарств.
Пациентам с нетипичными симптомами или пациентам, которым не помогает медикаментозное лечение, операция назначается только в том случае, когда не возникает никаких сомнений по поводу поставленного диагноза ГЭРБ и взаимосвязь между проявляющимися симптомами и рефлюксом подтверждается результатами исследований.
В большинстве случаев применяется фундопликация. Во время данной операции верхняя часть желудка обворачивается вокруг нижнего пищеводного сфинктера, благодаря чему повышается его тонус. В наши дни, вместо традиционной «открытый» операции обычно применяются минимально инвазивные (лапароскопические) технологии. Одним из преимуществ фундопликации является то, что во время операции можно также избавиться от грыжы пищеводного отверстия.
Операция не всегда эффективна, и после её проведения некоторым пациентам все равно приходится принимать лекарства. Результаты этой операции обычно оказываются положительными, но, тем не менее, могут возникнуть осложнения, например, затрудненное глотание, вздутие и газообразование, тяжелое восстановление после операции и диарея, которая возникает из-за повреждения нервных окончаний, которые прилегают к желудку и кишечнику.
Профилактика ГЭРБ
Прежде всего, необходимо уделять внимание образу жизни и избегать ситуаций, которые могут спровоцировать появление болезни.
Помните, что ГЭРБ случается, когда происходит заброс желудочной кислоты в пищевод, который соединяет глотку с желудком.
Чтобы нижний пищеводный сфинктер нормально функционировал, следуйте следующим рекомендациям :
Не делайте наклоны и другие физические упражнения, во время которых увеличивается давление на брюшную полость. Не занимайтесь спортом на полный желудок.
Не носите одежду, которая тесно сидит вокруг пояса, например, эластичные пояса и ремни, которые могут увеличить давление на желудок.
Не ложитесь поле еды. Если Вы легли на спину после обильной еды, содержимому желудка будет легче попасть в пищевод. По схожей причине, не ешьте перед сном. Изголовье кровати должно возвышаться на 15-20см, чтобы под действием силы тяжести кислота оставалась в желудке, где она и должна находиться, пока Вы спите.
Не переедайте. Из-за того, что в желудке находится большое количество пищи, увеличивается давление на нижний пищеводный сфинктер, вследствие чего он размыкается.
Чтобы нижний пищеводный сфинктер и пищевод нормально функционировали, придерживайтесь следующих советов :
Бросьте курить и не употребляйте продукты, содержащие табак. Из-за курения происходит расслабление нижнего пищеводного сфинктера, а в ротовой полости и глотке снижается количество слюны, нейтрализующей кислоту, и происходит повреждение пищевода.
Не употребляйте продукты, которые обостряют симптомы, например, томатные соусы, мятные конфеты, цитрусовые, лук, кофе, жареное и газированные напитки.
Не употребляйте алкогольные напитки. Из-за алкоголя происходит расслабление нижнего пищеводного сфинктера, а пищевод может начать сокращаться неравномерно, вследствие чего произойдет заброс кислоты в пищевод и начнется изжога.
Проверьте препараты, которые Вы принимаете. Из-за приёма некоторых препаратов, симптомы могут обостряться. Не прерывайте назначенное лечение, не проконсультировавшись у врача. К препаратам, которые обладают таким эффектом, относятся препараты для лечения астмы и эмфиземы (например, теофиллин), антихолинергические средства для лечения болезни Паркинсона и астмы, содержащиеся, иногда, в препаратах, отпускаемых без рецепта, некоторые блокаторы кальциевых каналов, альфа-блокаторы и бета-блокаторы для лечения заболеваний сердца или повышенного артериального давления, некоторые препараты, которые влияют на работу нервной системы, препараты железа.
Несмотря на то, что одни препараты обостряют симптомы ГЭРБ, из-за приёма других может возникнуть лекарственный эзофагит, заболевание при котором возникают те же симптомы, что и при ГЭРБ, но не из-за рефлюкса. Лекарственный эзофагит случается, когда таблетка проглатывается, но не достигает желудка, так как прилипает к стенке пищевода. Из-за этого разъедается слизистая оболочка пищевода, возникает боль в груди, язвы пищевода и болезненные ощущения во время глотания.
К препаратам, провоцирующим лекарственный эзофагит, относится аспирин, негормональные противовоспалительные средства (НПВС), например, ибупрофен («Мортин» Motrin, «Алив» Aleve), алендронат («Фозамакс» Fosamax), калий и некоторые антибиотики (особенно тетрациклин и доксициклин).
Более подробную информацию о симптомах гастроэзофагеальной рефлюксной болезни Вы можете получить у гастроэнтерологов клиники «Здоровье 365» г. Екатеринбурга.
Старостин Б.Д. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (часть II). Этиопатогенез, клиника, диагностика // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. 2014. № 3–4. С. 2–14.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (часть II). Этиопатогенез, клиника, диагностика
Городская поликлиника № 38 (гастроэнтерологическое отделение), Санкт-Петербург (borstаr56@yаndеx.ru)
ГЭРБ – сложное многофакторное заболевание. Множество различных патогенетических факторов способствуют развитию ГЭРБ, включая сниженное давление в области НЭС, ТРНЭС, хиатальную грыжу, нарушенное эзофагеальное очищение, повышенное абдоминальное давление, висцеральную гиперсенситивность слизистой оболочки пищевода, нарушение резистентности слизистой оболочки пищевода, кислотный карман, психологические факторы. Во взаимодействии этих факторов и возникает ГЭРБ при преобладании факторов агрессии над факторами защиты.
Клинически выделяют эзофагеальные и экстраэзофагеальные симптомы ГЭРБ.
Наиболее признанной и полезной является Лос-Анджелесская классификация в соответствии с данными, полученными в ходе эндоскопии верхних отделов ЖКТ.
Диагностика ГЭРБ базируется на клинических проявлениях заболевания, данных специального опросника, ИПП-теста, эндоскопического исследования, 24-часового-pH-импеданс-мониторирования, манометрии нижнего и верхнего эзофагеальных сфинктеров, рентгенологического исследования верхних отделов ЖКТ. Существенный вклад в выборе последующего лечения имеет гистологическое исследование биоптата слизистой пищевода для верификации определенных изменений, в том числе расширенных межклеточных пространств. Анализ генотипического полиморфизма цитохрома Р450 CYP2C19 свидетельствует о более высокой распространенности ультрабыстрых метаболизаторов в Санкт-Петербурге – 36,6% среди всех обследованных (n = 201), что в последующем следует учитывать при выборе ИПП.
Ключевые слова: ГЭРБ, диагностика, клиника, этиопатогенез.
Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) является физиологическим явлением и может встречаться у абсолютно здоровых людей, в основном, в дневное время после приема пищи (постпрандиально) или между приемами пищи (интерпрандиально) [1, 2]; значительно реже ГЭР встречается в ночное время (в горизонтальном положении), но в этих случаях интраэзофагеальный pH снижается до уровня менее 4,0 в течение не более 5% общего времени при 24-часовом pH-мониторировании пищевода.
Существующие в организме защитные механизмы предупреждают развитие гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), ограничивая ГЭР в его физиологических пределах.
К таким защитным механизмам следует отнести антирефлюксную барьерную функцию гастроэзофагеального соединения и верхнего эзофагеального сфинктера (ВЭС), эффективное эзофагеальное очищение, резистентность слизистой пищевода, своевременную эвакуацию желудочного содержимого за счет антропилорической координирующей функции и контроля кислотообразующей функции, а также определенную чувствительность эзофагеальной и экстраэзофагеальной слизистых к рефлюксному содержимому.
Антирефлюксный барьер представлен внутрибрюшным расположением нижнего эзофагеального сфинктера (НЭС), ножками диафрагмы, формирующими наружный сфинктер, клапаном Губарева, сформированным складкой слизистой пищевода в области угла Гиса, диафрагмально-пищеводными связками и острым углом Гиса, сформированным между кардией желудка и дистальной частью желудка и выполняющим функцию клапана.
НЭС – основной компонент антирефлюксного барьера, расположен в дистальной части пищевода и является тонически сокращенной гладкомышечной тканью. Проксимальная часть НЭС располагается выше сквамозно-цилиндрического соединения, а дистальная находится внутри брюшной полости. Наиболее высокое давление в области НЭС имеет место ночью, а наименьшее – после приема пищи. НЭС закрепляется диафрагмально-пищеводными связками в пределах диафрагмального отверстия.
Основные функции НЭС: предупреждение заброса кислоты, секретируемой наиболее проксимальной частью желудка в направлении к дистальной части пищевода; предупреждение рефлюкса желудочного сока и перевариваемой пищи из желудка в пищевод; в процессе глотания действует как односторонний клапан, направляя проглоченную пищу из пищевода в желудок и одновременно предупреждая продвижение желудочного содержимого в пищевод; в течение ТРНЭС нижний эзофагеальный сфинктер позволяет удалить воздух, но не желудочное содержимое.
Возникновение ГЭРБ связано с нарушением механизмов защиты, одним из которых является антирефлюксный барьер.
Нарушение функционирования НЭС может быть связано с его гипотензией в базальных условиях, либо с учащением спонтанных релаксаций НЭС и увеличением их продолжительности. Факторы, влияющие на тонус НЭС в базальных условиях, можно разделить на внешние и внутренние (см. табл. 1).
Таблица 1. Факторы, способствующие гипотензии нижнего эзофагеального сфинктера (НЭС)
Алиментарный (продукты, содержащие кофеин – кофе, чай, шоколад; мята перечная).
В большинстве случаев ГЭРБ связана не с гипотензией НЭС, а с увеличением частоты и продолжительности спонтанных (транзиторных) релаксаций НЭС (ТРНЭС). ТРНЭС возникают в межглотательный период и связаны, в отличие от гипотензии НЭС, не только с самим НЭС, но и с релаксацией ножек диафрагмы [3]. ТРНЭС более продолжительны (более 10 секунд), чем релаксации НЭС во время глотания [4]. ТРНЭС являются ваго-вагальным рефлексом в ответ на растяжение проксимальной части желудка. ТРНЭС могут быть ответом на незаконченное глотание, вздутие живота, поэтому рефлюксные эпизоды часто возникают после приема пищи. Частота ТРНЭС у пациентов с ГЭРБ не различается с частотой у здоровых людей, но встречаемость кислотного рефлюкса в два раза выше у пациентов с ГЭРБ, особенно у пациентов с хиатальной грыжей, в сравнении со здоровыми [5, 6]. ТРНЭС характеризуются быстрым расслаблением НЭС, укорочением пищевода и ингибированием ритмических сокращений ножек диафрагмы, что происходит при активации вагусного нерва в ответ на растяжение кардиального отдела желудка [7].
Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (СГПОД) нарушает барьерную функцию гастроэзофагеального соединения, способствует более широкому открытию НЭС, нарушается очищение пищевода, что сопровождается более длительным воздействием агрессивного рефлюксного содержимого на слизистую пищевода. СГПОД приводит к повторному рефлюксу, вызванному перистальтической волной, нарушению функционированния клапанного механизма, сниженному давлению в области сфинктера, что сопровождается рефлюксом при напряжении (повышении внутрибрюшного давления), повышенной частоте ТРНЭС. При наличии хиатальной грыжи антирефлюксная барьерная функция нарушается вследствие того, что часть желудка мигрирует через диафрагмальное отверстие в грудную полость, разделяя зоны повышенного давления. Грыжевой мешок к тому же может функционировать как резервуар, который может забрасывать рефлюксное содержимое в пищевод после глотания или расслабления НЭС. Более 94% пациентов с эзофагитом имеют хиатальную грыжу, таким образом, последняя является провоцирующим фактором. Хиатальная грыжа ассоциируется с более выраженным эрозивным эзофагитом и пищеводом Барретта [8–10] за счет различных приведенных выше нарушений [11–16].
У здоровых людей желудочное содержимое, попавшее в пищевод в результате физиологического рефлюкса, устраняется механически и химически за счет функционирования эзофагеального очищения, которое зависит от эзофагеальной перистальтики, нормальной секреторной функции слюнных желез и желез подслизистой оболочки пищевода, силы тяжести. У пациентов с ГЭРБ составляющие эзофагеального очищения нарушены, что приводит к увеличению продолжительности контакта рефлюксного содержимого со слизистой оболочкой пищевода. Попавшее в пищевод рефлюксное содержимое подвергается механическому удалению за счет первичной и вторичной перистальтики пищевода, запускаемой механорецепторами, что приводит к очищению пищевода и продвижению рефлюксного содержимого обратно в желудок. Выраженность эзофагита повышается при эзофагеальной дисмоторике. Кроме того, с рефлюксным содержимым вступают в реакцию нейтрализации бикарбонаты проглоченной слюны и слизистой пищевода. Так как в ночное время во время сна глотание происходит редко, ночной рефлюкс носит более повреждающий характер, в том числе по причине отсутствия силы тяжести в горизонтальном положении, сниженной продукции слюны и недостаточной вторичной перистальтики, что объясняет более выраженное развитие эрозивного эзофагита при ночном рефлюксе. В вертикальном положении очищение пищевода улучшается за счет дополнительной силы тяжести.
Факторами, ухудшающими эзофагеальное очищение, являются: эзофагеальная дисмоторика (дискинезии пищевода, склеродермия и др.); дисфункция слюнных желез (количество и состав слюны у здоровых молодых людей регулируются эзофагослюнным рефлексом, который может быть нарушен у старших пациентов, а также при эзофагите); курение (время кислотного очищения удлиняется за счет гипосаливации). Ксеростомия встречается при нарушении центрального механизма слюноотделения (сухотка спинного мозга, ушиб основания головного мозга и др.), при функциональных расстройствах нервной системы, токсико-инфекционном поражении нервной системы (ботулизм и др.), эндокринных заболеваниях (сахарный диабет, тиреотоксикоз и др.), при склеродермии, синдроме Шегрена, заболеваниях слюнных желез, при лучевой терапии опухолей в области головы и шеи, а также при приеме определенных медикаментов (холинолитические, психотропные и другие препараты).
Повреждающими факторами рефлюксного содержимого являются соляная кислота, желчные кислоты и пепсин, которые обладают синергизмом действия. Участие желчных кислот в развитии ГЭРБ особенно отчетливо видно у пациентов после резекции желудка, когда кислотно-пептический фактор исключен, а у пациентов развиваются выраженные повреждения слизистой пищевода. Перфузия солей желчных кислот в пищевод может вызывать изжогу [17], а вызывая повреждение липидных мембран, приводит к высвобождению гистамина [18].
ГЭРБ относится к группе кислотозависимых заболеваний, что отчетливо доказывает высокая эффективность ингибиторов протонной помпы. Однако для пациентов с ГЭРБ не характерно повышение базальной кислотопродуцирующей функции, что подтверждает, что гиперсекреция соляной кислоты не является значимым фактором в патогенезе ГЭРБ. На сегодняшний день, зная различные факторы, участвующие в патогенезе ГЭРБ, можно утверждать, что ГЭРБ является не только кислотозависимым заболеванием, но и заболеванием, связанным с двигательными расстройствами.
Симптомы ГЭРБ встречаются часто после приема пищи, когда интрагастральный pH в результате буферного эффекта пищи наиболее высокий.
Более частое возникновение симптомов ГЭРБ постпрандиально объясняется существованием кислотного кармана в проксимальной части кардиального отдела желудка.
В 2001 году Fletcher с соавторами описали феномен кислотного кармана, отметив, что рефлюксное содержимое в пищеводе было более кислым после приема пищи, чем между приемами пищи [19]. Однако, более чем за 100 лет до него о существовании кислотного кармана указал Walter Cannon [20, 21]. Кислотный карман распространяется от кардиального отдела желудка через сквамозно-цилиндрическое соединение в дистальную часть пищевода. Средний pH в кислотном кармане 1,6 против 4,7 в теле желудка (различия статистически значимы, при p 50%.
При определении вероятности симптомной ассоциации (SAP) рассчитывают точный тест Фишера. Позитивный тест при ≥95%.
Крайне важно отметить, что большинство документов по pH-метрии или импедансометрии рекомендуют проводить эти исследования в амбулаторных условиях (но не в стационарных!), так как при этом пациент не вырывается из обычных, привычных для него условий.
24-часовое pH-мониторирование, проведенное в амбулаторных условиях, в течение многих лет считалось «золотым» стандартом диагностики ГЭРБ, одним из наиболее важных и общепринятым параметром которого является процент общего времени с pH