Что называется рентгеновским контрастным препаратом

Особенности компьютерной томографии с контрастным усилением

КТ с контрастированием – исследование, предполагающее использование рентгеновского излучения в минимальных дозах, а также сопровождающееся введением специального вещества для усиления контрастности здоровых и патологически измененных тканей.

КТ с контрастом выполняется в случаях, когда нужно очень четко разделять нормальные и аномальные структуры в человеческом организме. Такая дифференцировка достигается посредством усиления сигнала от больных тканей. Эффект контрастирования при КТ основывается на том, что большинство опухолей, особенно, злокачественных, кровоснабжается лучше, чем здоровые ткани. Поэтому контрастное вещество будет накапливаться в них, давая картину отличия от прочих тканей. Кроме того, контраст необходим для изучения состояния сосудов – вен, артерий. На снимках КТ контраст будет выделяться белым цветом, что позволит хорошо изучить этот участок.

КТ с контрастом и онкология

В большинстве случаев процедура рекомендуется при подозрении на онкологический процесс, либо для дифференцирования доброкачественной опухоли со злокачественной. Так, рекомендуется КТ с контрастным веществом при:

Томография с контрастированием позволит различить банальную и часто встречающуюся кисту почки от почечно-клеточного рака или доброкачественной липомы, ангиомы. При изучении состояния печени КТ поможет дифференцировать цирроз печени, доброкачественные опухоли и гепатоцеллюлярный рак.

Применяется КТ с контрастным усилением при лимфомах – для отличия их от другого ракового заболевания (лимфогранулематоз) или от простого лимфаденита. Контрастирование позволит установить степень ракового заболевания, его распространенность, поражение регионарных лимфоузлов, наличие метастазов. Часто назначают КТ и при малигнизации доброкачественных опухолей, которая будет заметна по ряду специфических признаков (васкуляризация, увеличение в размерах и т.д.).

Компьютерная томография с контрастным усилением весьма информативна при диагностике внутри просветных тромбов, а также тромбированных аневризм, зон сужения тромбами аорты. Также контраст позволит детально изучить сосудистые мальформации, в том числе – перед оперативным вмешательством по поводу их удаления. Обследование даст полную картину при истончении стенок вен, варикозе глубоких вен и при тромбофлебите, а также при атеросклерозе артерий.

Компьютерная томография с контрастированием применяется при заболеваниях таких зон организма:

До введения препарата врач обязательно уточняет наличие некоторых заболеваний и состояний у пациента, которые могут стать противопоказаниями к процедуре.
До обследования пациент должен сдать ряд лабораторных анализов
(биохимия крови: мочевина (2,4-6,4 ммоль/л) и креатинин (мужчины старше 15 лет — 80-150 мкмоль/л, старше 60 лет — 71-115; женщины старше 18 лет — 53-97, старше 50 лет — 53-106).
При повышении указанных показателей проведение контрастирования не проводится. Количество контрастного вещества рассчитывается исходя из веса человека.

Есть разные способы введения контраста, основные из них таковы:

Противопоказаниями при КТ с конрастными веществами, содержащими йодсодержащие препараты являются:

Строгим противопоказанием к любой КТ является беременность, ведь исследование предполагает использование рентгеновского излучения. Относительное противопоказание – грудное вскармливание: после процедуры в течение 1-2 суток следует исключать кормление грудью. У томографа есть ограничение по весу пациента, и при выполнении КТ у людей с массой тела более 110-120 кг могут возникнуть сложности.

Обычно рекомендуется не выполнять процедуру чаще, чем раз в 6 месяцев. Это ограничение связано не с применением контраста, а с получением лучевой нагрузки во время КТ. Тем не менее, эта нагрузка минимальна, и по жизненным показаниям КТ может быть проведена чаще. Следует помнить, что у ряда пациентов (1-3%) наблюдаются патологические реакции на введение контрастного вещества, что также может ограничить частоту выполнения процедуры. К таким реакциям относятся:

Источник

КТ с контрастом (контрастирование)

Компьютерная томография (КТ) с контрастом — высокоточный метод диагностики, который предполагает введение в организм пациента специального йодсодержащего препарата. Контраст вводится непосредственно во время сканирования исследуемой зоны внутривенно с помощью инжектора (специального насоса). Вещество задерживает рентгеновские лучи, что позволяет более точно визуализировать мягкие ткани, артерии и вены, «окрашивая» их изнутри в ответ на воздействие рентгеновского излучения.

Препарат нетоксичен, безопасен для организма пациента и выводится в течение суток.

На сканах КТ с контрастом отчетливо просматриваются границы тканей различной морфологии, видны малейшие структурные отклонения от нормы — изображения получаются более детализированными, а информативность исследования повышается.

Дополнительное контрастирование необходимо только в определенных ситуациях, например, когда есть необходимость в первичной дифференциальной диагностике новообразований (при подозрении на онкологию), мониторинге результатов лечения онкологии (хирургического вмешательства, химеотерапии), при оценке сосудистого русла и проходимости вен. Целесообразность компьютерной томографии с контрастом сможет уточнить ваш лечащий врач. При некоторых заболеваниях щитовидной железы и почек, при беременности введение контрастного препарата осуществляется по жизненным показаниям.

Сосуды — артерии и вены — возможно исследовать только на КТ с контрастом. Перед операциями на сосудах, при наличии выраженных патологических изменений, таких как мальформации, стеноз, атеросклеротические бляшки, данный вид диагностики считается «золотым стандартом».

Когда проводится КТ с контрастом?

Чаще всего КТ с контрастом назначается лечащим врачом, либо пациент проходит обследование, чтобы контролировать изменение размера новообразования после проведенного лечения или ход восстановления после перенесенного хирургического вмешательства.

Однако бывают ситуации, когда во время обзорной компьютерной томографии без контраста врач-рентгенолог замечает подозрительное уплотнение или новообразование. В этом случае для уточнения результатов первого обследования, размеров новообразования и его специфики, пациенту рекомендуют пройти повторную КТ с контрастом.

Поскольку препарат безопасен, то при отсутствии противопоказаний пройти КТ с контрастом можно без направления врача.

КТ с контрастом отдается предпочтение в следующих ситуациях:

КТ с контрастом всегда назначается при подозрении на онкологию:

Что показывает КТ с контрастом

КТ головного мозга с контрастом проводится пациентам, перенесшим инсульт. Обследование рекомендуется проходить сразу после проявления первых признаков острого нарушения мозгового кровообращения при гемморагическом инсульте. Последствия ишемического инсульта оценивают через 4-5 часов. На КТ головы с контрастом более ясно и отчетливо чем на МРТ визуализируются опухоли и сосудистые патологии, в том числе аневризмы, мальформации, каверномы, гемангиомы.

КТ шеи с контрастом позволяет исследовать лимфоузлы, опухоли мягких тканей шеи и гортани.

На КТ органов грудной клетки с контрастом визуализируют грудную аорту. Обследование покажет тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА) и опухоли легких. Для оценки дыхательного органа при туберкулезе и пневмонии достаточно сделать КТ без контраста.

КТ брюшной полости с контрастом рекомендована в преобладающем большинстве случаев. Помимо патологий внутренних органов (мочекаменной-, желчекаменной болезни, панкреатита, увеличенных лимфоузлов), диагностика покажет брюшную аорту и другие артерии живота, посттравматические нарушения и опухоли: печени, почек, поджелудочной железы, селезенки.

КТ малого таза с контрастом проводится с целью обследования лимфатических узлов, однако для исследования внутренних органов предпочтение отдается другим методам — УЗИ, МРТ и др.

КТ мягких тканей с контрастом показывает опухоли — врач-рентгенолог сможет оценить размер новообразования и уточнить его специфику, однако для правильной постановки диагноза следующее заключение должен дать врач-гистолог.

КТ-ангиография с контрастом

Компьютерная томография сосудистого русла или КТ-ангиография — это основное исследование, которое позволяет оценить проходимость и функциональность сосудов. Наиболее востребовано сканирование аорты, коронарного кровотока, шеи и головы. Именно это обследование позволяет выявить предынсультные факторы риска и проводится пациентам с симптомами острого нарушения мозгового кровообращения, при подозрении на инсульт.

КТ-ангиография показывает повреждения сосудистых и венозных стенок, опухоли, мальформации, аневризмы, холестериновые бляшки, отложения солей кальция, стеноз, тромбоз — любые патологические нарушения кровотока. КТ-ангиография проводится только с контрастом, поскольку без «окрашивания» исследование неинформативно. Обследование также назначается пациентам перед хирургическими вмешательствами, в частности, перед операциями на сосудах, например, по удалению мальформаций.

Какие бывают препараты для контрастирования?

Сегодня в медицинских учреждениях применяются различные ионные и неионные препараты, содержащие в своем составе йод. Именно йод делает сканы более контрастными и насыщенными, а вред от его попадания в организм отсутствует. Эффективное количество контрастного вещества рассчитывается исходя из веса пациента.

В нашем центре применяется нетоксичный и абсолютно безопасный неионный контрастный препарат «Омнипак», который быстро и практически безболезненно вводится болюсным способом с помощью инжектора. В случае с КТ брюшной полости пациенту дают дополнительно выпить контраст.

Пациентам с эндокринными заболеваниями щитовидной железы, в частности гипертиреозом, следует проконсультироваться с эндокринологом — введение йодсодержащего препарата может быть крайне нежелательно. Также необходимо удостовериться в отсутствии аллергии на йод — основного компонента контраста. Но прежде чем делать домашнюю тест-пробу, будьте осторожны — у некоторых пациентов даже при нанесении йода на сгиб локтя может быть непредсказуемая реакция, вплоть до анафилактического шока.

Подготовка к КТ с контрастом

КТ без контраста не требует специальной подготовки. Перед сканированием с контрастированием следует придерживаться следующего алгоритма:

Подробнее об алгоритме подготовки к КТ малого таза и КТ брюшной полостис контрастом читайте по ссылкам на соответствующих страницах нашего сайта.

Как проводится КТ с контрастом

Пациент приходит на обследование в удобной одежде, снимает металлические украшения и съемные медицинские устройства, после чего ложится на кушетку. Рентгенолаборант устанавливает шприц-инжектор для введения контраста. Препарат начинает действовать, циркулируя по кровеносной системе, затем начинается сканирование, которое длится менее 1 минуты.

Стол томографа перемещается внутрь рамы (гентри), на которой установлены ряды чувствительных датчиков, регистрирующих ответ тканей и внутренних органов сканируемой зоны. Датчики вращаются по траектории спирали. В нашем центре процедура КТ с контрастом (МСКТ) проводится на современном мультиспиральном томографе Siemens Somatom go.Now со сниженной лучевой нагрузкой.

Всего за несколько секунд томограф делает множество посрезовых сканов. Изображения в высоком разрешении обрабатываются на компьютере — создается трехмерная модель-реконструкция внутренних органов и сосудов. Исследование записывается на DVD-диск.

Процедура КТ с контрастом длится 15-20 минут с учетом введения препарата.

После КТ с контрастом

Некоторые пациенты переживают накануне исследования. Не стоит бояться КТ с контрастированием — исследование проходит быстро и в большинстве случаев абсолютно без дискомфорта. После введения контраста пациент ощущает по всему телу тепло — это нормальная реакция организма, на быстрое введение жидкости в сосудистое русло. Чтобы контрастный препарат выводился из организма быстрее, после обследования рекомендовано пить больше воды. Препарат выводится естественным путем в течение 1-2 суток.

Сразу после КТ с контрастом пациент получает на диске запись исследования в отличном качестве. Врач-рентгенолог подготовит заключение и отправит пациенту на электронную почту.

Текст подготовил

Котов Максим Анатольевич, главный врач центра КТ «Ами», кандидат медицинских наук, доцент. Стаж 19 лет

Если вы оставили ее с 8:00 до 22:00, мы перезвоним вам для уточнения деталей в течение 15 минут.

Если вы оставили заявку после 22:00, мы перезвоним вам после 8:00.

Источник

Применение рентгеноконтрастных веществ в интервенционной кардиологии и ангиологии: история, осложнения и их профилактика

Введение. В последние годы в мире происходит значительный рост количества рентгенохирургических вмешательств, большую часть из которых составляют операции на сердце и сосудах. Для адекватной визуализации состояния сосудистого русла и проведения эндоваскулярных операций необходимо выполнение ангиографических исследований с введением контрастных веществ (КВ). В современных условиях рентгенохирургические вмешательства часто выполняются у пожилых пациентов с различными сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, заболевания почек и др. ). Эндоваскулярные операции становятся более сложными, часто многоэтапными и выполняются с применением значительного объема КВ. Все вышеизложенное свидетельствует о необходимости более широкого освещения вопросов по использованию КВ в интервенционной кардиологии и ангиологии; особенного внимания заслуживают различные осложнения и способы их профилактики (1, 2, 3).

История использования контрастных веществ в интервенционной ангиологии.

В 1895 году В. К. Рентген открыл неизвестные ранее лучи, названные им “X-лучами”. Интересно, что уже в 1896 году В. М. Бехтерев предсказал открытие ангиографии. Выдающийся русский невролог заметил: “Раз стало известно, что некоторые растворы не пропускают лучи Рентгена, то сосуды мозга могут быть заполнены ими и сфотографированы “in situ”.

Реальное использование рентгеноконтрастных веществ началось гораздо позже. В 1923 году Berberich и Hirsch сделали первую в истории прижизненную ангиограмму артерий и вен руки с помощью бромида стронция. В 1924 году Brooks, используя йодистый натрий, впервые выполнил ангиограмму артерий нижней конечности, а в 1929 г. Renaldo dos Santos и коллеги провели первую прижизненную брюшную аортографию с помощью йодистого натрия. Вышеперечисленные исследования выполнялись с помощью солей тяжелых металлов и неорганических солей йода. Крайне высокая токсичность этих веществ ограничивала дальнейшее развитие ангиографии, ввиду большого числа осложнений.

Присоединение атомов йода к молекулам органических веществ позволило создать новые, менее токсичные рентгеноконтрастные вещества. В 1925 – 1929 гг. компанией Эрнеста Шеринга велась активная разработка органических йодсодержащих КВ; уже в 1929 году Swick впервые выполнил в/в урографию с помощью йодсодержащего препарата уроселектан (Schering AG). В 1950-х годах в клиническую практику были внедрены йодсодержащие КВ из группы диатризоатов (урографин, ренографин, гипак), которые были менее токсичны, чем прежние препараты. Следующей значимой вехой в интервенционной кардиологии стало выполнение первой селективной коронарографии F. Sones в 1958 году (с помощью гипака).

В 1964 году шведский радиолог Torsten Аlmen разработал новую концепцию строения КВ, и в 1969 году по его заказу было синтезировано первое неионное контрастное вещество Амипак. Необходимо отметить, что после внедрения неионных КВ частота осложнений после выполнения ангиографии значительно уменьшилась. Как известно, первую баллонную ангиопластику коронарных артерий у человека выполнил в 1977 году А. Gruentzig, а первое стентирование коронарных артерий – в 1986 году U. Sigwart (Швейцария) и J. Puel (Франция), в разных клиниках, независимо друг от друга. Пионеры интервенционной кардиологии выполняли свои первые вмешательства уже с помощью более безопасных неионных КВ.

В настоящее время в интервенционной кардиологии и ангиологии используют только неионные низкоосмолярные (омнипак, ксенетикс) и изоосмолярные (визипак) контрастные препараты (1, 2). Основные виды контрастных веществ (КВ) представлены в таблице 1.

Свойства контрастных веществ.

Выделяют несколько основных факторов, которые определяют безопасность контрастного препарата. Это осмолярность, вязкость, гидрофильность, растворимость и электрическая активность (ионность).

Виды контрастных веществ

Международное

название

Торговое

название

Таблица 1. Виды контрастных веществ, используемых в интервенционной ангиологии.

Вязкость – свойство жидкостей, характеризующее сопротивление действию внешних сил, вызывающих их течение. С одной стороны, более высокая вязкость контрастного вещества является положительным фактором, поскольку определяет лучшую контрастность изображения, с другой – отрицательной, т. к. может ухудшать микроциркуляцию в почках. Высокая гидрофильность и низкая липофильность молекулы также являются важными свойствами, поскольку они уменьшают вероятность взаимодействия контрастного вещества с клеткой и, главное, уменьшают вероятность осложнений. Большое влияние на безопасность того или иного КВ оказывает его ионность. В водной среде ионные контрастные вещества распадаются на ионы, в результате количество частичек вещества увеличивается в два раза (из одной молекулы твердого вещества образуется два связанных с водой иона). В отличие от этого, неионные растворы в водной среде не диссоциируют. Поэтому все ионные растворы в силу двукратного увеличения содержания в них отдельных частиц (ионов) имеют осмолярность вдвое большую, чем неионные растворы, что делает их более опасными препаратами для применения.

В современных условиях пока не удалось синтезировать молекулу контрастного вещества, которая бы сочетала в себе только положительные качества, т. е. содержала бы большое количество атомов йода (для высокого качества изображения), обладала высокой гидрофильностью и растворимостью, небольшой вязкостью и низкой осмолярностью. Это происходит вследствие того, что усиление одних полезных качеств всегда ведет к ослаблению других. Поэтому на сегодняшний день в интервенционной ангиологии применяют контрастные препараты с оптимальным соотношением между полезными и нежелательными их свойствами. Так, по данным некоторых исследований, у пациентов с исходно высоким риском развития нефропатии изоосмолярный димер Визипак является более безопасным препаратом, чем низкоосмолярные мономеры Омнипак и Ультравист (4, 5). Тем не менее, изоосмолярные КВ являются более вязкими, чем низкоосмолярные, что, в свою очередь, может являться одним из факторов риска развития нефропатии.

Осложнения при введении контрастных веществ.

Выделяют рефлекторные реакции на введение КВ в сосудистое русло, которые лишь условно можно причислить к осложнениям. Так, при инъекции контрастных препаратов в коронарные артерии может наблюдаться падение артериального давления и частоты сердечных сокращений. При введении КВ в полость сердца иногда отмечается снижение артериального давления, повышение частоты сердечных сокращений и возникновение различных аритмий. Данные реакции обычно непродолжительны и редко приводят к ухудшению состояния пациента.

К наиболее значимым осложнениям относятся тошнота, рвота, кожный зуд, крапивница, анафилактический шок и отек легких. Следует отметить, что в современных условиях данные проблемы встречаются редко; это связано с появлением неионных низко- и изоосмолярных КВ. Тем не менее, до сих пор сохраняется проблема контраст-индуцированной нефропатии (1, 2, 4, 5).

Главным патогенетическим механизмом, вызывающим развитие КИН, считается вазоконстрикция, приводящая к снижению почечного кровотока и скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Также играют роль такие факторы, как стимуляция ренин-ангиотензиновой системы (РАС) и повышение гидростатического давления в канальцах, вызывающее ухудшение интраренальной микроциркуляции. Длительная вазоконстрикция афферентных артериол со снижением фильтрационного давления в клубочках неизбежно сопровождается последующей ишемией мозгового вещества. Как показали эксперименты на животных, введение КВ сопровождалось увеличением продукции свободных кислородных радикалов, снижением активности антиоксидантных ферментов и прямыми токсическими эффектами медиаторов свободных радикалов кислорода.

Наиболее важными факторами риска развития КИН, связанными с пациентом, являются: исходная почечная недостаточность, сахарный диабет, возраст, гиповолемия, гипотензия, низкий сердечный выброс, сердечная недостаточность, пересадка почки в анамнезе, гипоальбуминемия (

Источник

Особенности применения контрастных препаратов в лучевой диагностике

Дата публикации – 05.04.2018

Формат и размер – PDF/3,2 МБ

О-75 Гомболевский В.А., Лайпан А.Ш., Бадюл М.И., Инджиев А.А., Буренчев Д.В., Шапиев А.Н., Ким С.Ю., Морозов С.П. Особенности применения контрастных препаратов в лучевой диагностике / Серия «Лучшие практики лучевой и инструментальной диагностики». – Вып. 15. – М., 2018. – 55 с.

ISSN 2618-7124
УДК 615.84+616-073.75
ББК 53.6
О-75

Организация-разработчик: Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Научно-практический центр медицинской радиологии Департамента здравоохранения города Москвы»

Гомболевский В.А. – к.м.н., руководитель отдела развития качества радиологии ГБУЗ «НПЦМР ДЗМ»

Лайпан А.Ш.– врач-рентгенолог, аналитик отдела координации научной деятельности ГБУЗ «НПЦМР ДЗМ»

Бадюл М.И. – врач-рентгенолог

Инджиев А.А. – врач-рентгенолог, заведующий отделением лучевой диагностики ГБУЗ «КДП №121 ДЗМ»

Буренчев Д.В. – д.м.н., заведующий отделением рентгенодиагностических и радиоизотопных методов исследований ГБУЗ «ГКБ им. А.К. Ерамишанцева ДЗМ»

Шапиев А.Н. – аналитик отдела координации научной деятельности ГБУЗ «НПЦМР ДЗМ»

Ким С.Ю. – к.м.н., врач-рентгенолог

Морозов С.П. – д.м.н., профессор, главный внештатный специалист по лучевой и инструментальной диагностике в ЦФО РФ, главный внештатный специалист по лучевой диагностике ДЗМ, директор ГБУЗ «НПЦМР ДЗМ»

О-75 Гомболевский В.А., Лайпан А.Ш., Бадюл М.И., Инджиев А.А., Буренчев Д.В., Шапиев А.Н., Ким С.Ю., Морозов С.П. Особенности применения контрастных препаратов в лучевой диагностике / Серия «Лучшие практики лучевой и инструментальной диагностики». – Вып. 15. – М., 2018. – 55 с.

Николай Васильевич Нуднов – д.м.н., профессор, профессор кафедры рентгенологии и радиологии РМАНПО, заместитель директора по научной работе ФГБУ «РНЦРР» МЗ РФ

Денис Николаевич Проценко – к.м.н., доцент кафедры анестезиологи и реаниматологии ФДПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова, главный специалист по анестезиологии – реаниматологии ДЗМ, главный врач ГБУЗ «ГКБ им. С.С. Юдина ДЗМ»

Предназначение: методические рекомендации предназначены для врачей-рентгенологов, рентгенолаборантов, медицинских и процедурных сестер, руководителей здравоохранения в медицинских учреждениях амбулаторно-поликлинического звена и разработаны с целью стандартизации принципов применения контрастных препаратов при проведении диагностических исследований.

Данный документ является собственностью Департамента здравоохранения города Москвы, не подлежит тиражированию и распространению без соответствующего разрешения

© Департамент здравоохранения города Москвы, 2018

© ГБУЗ г. Москвы «Научно-практический центр медицинской радиологии

Департамента здравоохранения города Москвы», 2018

© Коллектив авторов, 2018

СОДЕРЖАНИЕ

НОРМАТИВНЫЕ ССЫЛКИ

В настоящем документе использованы ссылки на следующие нормативные документы (стандарты):

ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ

ЙН – йодная нагрузка

КИН – контраст-индуцированная нефропатия

КП – контрастный препарат

КТ – компьютерная томография

ЛТ – лучевая терапия

МРТ – магнитно-резонансная томография

НСФ – нефрогенный системный фиброз

ПВК – периферический внутривенный катетер

РИ – рентгеновские исследования

РКП – рентгеноконтрастный препарат

СКФ – скорость клубочковой фильтрации

СМП – скорая медицинская помощь

УЗИ – ультразвуковое исследование

ХЛТ – химиолучевая терапия

ВВЕДЕНИЕ

Применение контрастных препаратов (КП) при различных методах диагностической визуализации, таких как: рентгеновские исследования (РИ), компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), ультразвуковые исследования (УЗИ), является основным компонентом, повышающим качество получаемых изображений и расширяющим диапазон получаемой диагностической информации, которая, в большинстве случаев, определяет тактику ведения пациентов любого профиля заболевания. В современной лучевой диагностике от своевременного и грамотного применения контрастных препаратов будут зависеть не только точность диагноза, но и оценка динамики процесса, оценка результатов лечения и прогноз заболевания. Для получения качественных и информативных изображений необходимы: правильный выбор контрастного препарата, его дозы, параметров введения, настройки диагностического прибора и автоматического инжектора.

С каждым днем количество исследований с внутривенным контрастированием увеличивается, все больше контрастных исследований выполняется в амбулаторных условиях, что обусловливает необходимость информирования врачей-рентгенологов на местах о правильном и безопасном применении контрастных препаратов.

Как и с любыми другими медикаментами, применение контрастных препаратов сопряжено с определёнными рисками, в частности, с рисками развития побочных реакций. Основная задача данных методических рекомендаций – помочь рентгенологам и рентгенолаборантам своевременно распознавать и правильно управлять этими рисками в интересах безопасности пациента. В данных рекомендациях не будут рассмотрены вопросы безопасного внутриартериального введения КП при эндоваскулярных исследованиях, хотя побочные реакции при данных исследованиях существенно не отличаются от реакций на препараты, изложенных в настоящих рекомендациях.

Основными источниками информации для данного издания стали публикации международных экспертов по контрастным средствам и два основных руководства по безопасности их применения: Руководство по контрастным средствам Американского колледжа радиологов (ACR) от 2017 г. (версия 10.3) и Рекомендации по безопасности контрастных средств Европейского Общества Урогенитальной Радиологии (ESUR) от 2015 г.

Настоящие рекомендации созданы в помощь практикующему врачу-рентгенологу с целью повышения качества проводимых контрастных исследований, а также для эффективного и более безопасного использования контрастных препаратов в ежедневной практике.

Консультация и экспертная оценка

Первая, вторая и третья версии проектов данных рекомендаций были созданы в 2014 и 2015 гг. Последняя редакция настоящих рекомендаций была представлена для обсуждения на секции по контрастным средствам в рамках ежегодного съезда Российского Общества Рентгенологов и Радиологов 8 ноября 2016 года, а также на заседании Профильной комиссии по лучевой диагностике Министерства здравоохранения Российской Федерации 8 ноября 2016г. Данные рекомендации были разработаны в 2017-2018гг.

Проект рекомендаций был рецензирован также независимыми экспертами, которые высказали свои замечания и пожелания при их формировании.

Комментарии, полученные от экспертов и редакционного комитета, тщательно систематизировались и обсуждались авторами рекомендаций и членами рабочей группы.

ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ

1. Стратегии отбора и принципы подготовки пациентов к исследованиям с внутривенным контрастированием

1.1 Общие положения

При работе с пациентами, нуждающимся в проведении исследования с внутривенным контрастированием, важно следовать трем общим принципам безопасности:

Соблюдение этих принципов зависит от получения подробной клинической информации о каждом пациенте, адекватной подготовки пациента к исследованию и наличия опытного персонала, четко знающего алгоритмы оказания помощи при возникновении неблагоприятных реакций.

Для оптимизации работы в амбулаторном звене необходимо формирование внутреннего приказа. Пример приказа с приложениями представлен в Приложении №1.

1.2 Стратегии отбора пациентов

Несмотря на то, что нежелательные реакции легкой степени на контрастные препараты относительно распространены, они почти всегда разрешаются самостоятельно или при минимальной медикаментозной терапии и существенно не влияют на состояние пациента.

Опасные для жизни пациента нежелательные реакции тяжелой степени развиваются крайне редко, однако, могут возникать при использовании любых видов контрастных препаратов и при отсутствии каких-либо конкретных факторов риска.

Изучение истории болезни каждого пациента должно быть нацелено на выявление противопоказаний к применению контрастных препаратов, а также выявление факторов риска развития неблагоприятных реакций на его введение.

Врачу-рентгенологу необходимо уточнять у пациента перед исследованием, проводились ли ранее исследования с контрастированием, были ли какие-либо неблагоприятные реакции на контрастный препарат, уточнить марку контрастного препарата и т.д.

При записи пациентов на исследование всегда стоит напоминать им о возможном наличии подобного «архива» исследований и о необходимости его предоставления.

Непосредственно при записи пациентов на исследование также следует сразу уточнить наличие основных противопоказаний к исследованию с внутривенным контрастированием или выявить необходимость дополнительного обследования (например, анализ креатинина крови).

Для этого можно воспользоваться алгоритмом записи пациентов на исследования с внутривенным контрастированием, приведенным в

Нежелательные реакции от применения контрастных препаратов могут варьировать от физиологического дискомфорта до, крайне редко возникающих, тяжелых жизнеугрожающих состояний. Реакции на контрастный препарат могут развиться у пациента без наличия предрасполагающих факторов риска, однако, это происходит крайне редко, и принципы отбора пациентов и выявления факторов риска позволяют значительно сократить количество неблагоприятных реакций на контрастные препараты до минимума.

Перед каждым исследованием врачу-рентгенологу необходимо иметь достаточно клинической информации о пациенте; изучая историю болезни, необходимо следовать следующим принципам:

Врач-рентгенолог должен действовать в интересах пациента и проводить максимально полноценное исследование, соответствующее клиническим показаниям. Рентгенолог должен объяснить пациенту необходимость исследования с внутривенным констратированием; по возможности, провести контрастирование (при отсутствии объективных препятствий этому) или рекомендовать дообследование.

1.3 Принципы подготовки пациентов к исследованиям с внутривенным контрастированием

Никаких строгих правил по подготовке пациентов к исследованию с внутривенным контрастированием не существует.

Пациентов часто просят приходить на исследование с контрастированием натощак. В рутинной практике доказано, что необходимости в полном голоде накануне исследования нет, достаточно ограничить прием пищи за 2-3 часа до исследования. Это необходимо для предотвращения развития вазо-вагальных реакций или тошноты – пища в желудке может спровоцировать рвоту.

Если планируется исследование с внутривенным контрастированием под внутривенной седацией, необходимо выполнять требования анестезиологов, которые формулируются в зависимости от вида планируемой седации.т.е. не менее 6 часов голода и 4 часа без приема жидкостей.

При наличии у пациента факторов риска развития побочных нежелательных реакций на КП, следует:

Варианты премедикации для пациентов с риском возникновения аллергической реакции на КП:

Характер премедикации будет зависеть от условий проведения исследования. Если исследование экстренное и необходима подготовка, либо невозможно проведение пероральной подготовки, – стоит рассмотреть возможность проведения премедикации (в том числе и экстренной) и самого исследования в условиях стационара.

Премедикация для пациентов с умеренным снижением функции почек (СКФ = 41-59) (или «Гипергидратация»):

2. Виды и классификация контрастных средств

2.1 Рентгеноконтрастные препараты

Современные рентгеноконтрастные препараты (РКП) подразделяются на несколько групп (схема 1).

Наиболее часто в диагностической практике применяются водорастворимые йодсодержащие контрастные препараты (в том числе для внутрисосудистого введения). Более безопасными для применения являются низко- и изоосмолярные контрастные препараты – они не диссоциируют в крови, легче переносятся пациентами и значительно реже вызывают побочные реакции.

Наиболее известными высокоосмоляльными РКП являются препараты диатризоата.

Известные в нашей стране низкоосмоляльные РКП: йопромид, йогексол, йопамидол, йоверсол, йотролан, йомерон, а также некоторые другие.

Изоосмоляльные РКП: йодиксанол.

Контрастные препараты для магнитно-резонансной томографии

Контрастные препараты для МРТ делятся на следующие группы (см. Схема 2):

Внеклеточные гадолиниевые контрастные препараты:

В случае МРТ различия препаратов по осмолярности не имеют существенного клинического значения, это связано с меньшим объемом введения препарата по сравнению с КТ.

По химической структуре:

Органоспецифические контрастные препараты

В настоящий момент единственным контрастным препаратом для УЗИ, зарегистрированным в России, является серы гексафторид.

Применение контрастных препаратов в диагностической практике: цели, показания, дозировка

3.1 Общие положения

При выборе целей использования контрастных препаратов, показаний и противопоказаний к его введению и его дозировке, в первую очередь, необходимо ориентироваться на прилагаемую к нему или опубликованную в справочных изданиях (бумажных или сетевых) «Инструкцию по применению» (см. Федеральный закон № 61-ФЗ от 12.04.2010 г. «Об обращении лекарственных средств»).

Необходимо помнить, что инструкция по применению КП представляет собой официальное, утвержденное уполномоченным органом в сфере обращения лекарственных средств, описание химических, фармацевтических, фармакологических свойств лекарственного препарата и сведений о его клиническом применении, показаниях к исследованию, дозировке, предосторожностях при использовании и возможных побочных реакциях.

Этим она отличается от различных рекомендаций по применению КП, излагаемых в статьях, тезисах, монографиях, учебниках и других изданиях. Инструкция, одобренная Министерством здравоохранения Российской Федерации, является официальным документом и выдается предприятию – производителю (фирме-заявителю) одновременно с регистрационным удостоверением. Инструкция не может быть изменена без дополнительного согласования с Министерством.

Цели применения КП

С практической точки зрения, контрастные препараты в диагностической практике применяются с учетом следующих целей:

Проведение целого ряда лучевых исследований невозможно без введения контрастных препаратов, например, инвазивной (транскатетерной) или неинвазивной (с помощью КТ и МРТ) ангиографии (в случае МРТ имеется также и вариант бесконтрастного исследования), а также все методики исследований с контрастированием естественных или искусственных полостей (гастрография, колонография, урография, артрография, гистеросальпингография, сиалография, фистулография, панкреатохолангиография, миелография, бронхография и пр.).

Иногда патологические изменения в том или ином органе видны и без введения КП. Однако современные стандарты лучевой диагностики в большинстве случаев диагностических исследований требуют введения КП, так как информативность исследований в этом случае существенно возрастает.

Так, абсолютным показанием к внутривенному контрастированию является подозрение или уже подтвержденное онкологическое заболевание. Без контрастирования невозможно достоверно оценить местную распространенность процесса, отдаленное метастазирование, острые, жизнеугрожающие осложнения основного заболевания.

Основными показаниями для контрастирования являются: первичная диагностика опухолей, оценка местной и отдаленной распространенности, оценка послеоперационных изменений, а также оценка ответа на лечение в процессе проводимой терапии (ХТ, ЛТ, ХЛТ). Применение КП у пациентов данной группы существенно влияет на тактику лечения и на его прогноз, а отказ от применения КП при исследовании повышает риск ложноположительных заключений, подвергающих огромному риску здоровье и жизнь пациентов.

Исследования органов грудной клетки

Исследования органов брюшной полости

Исследования органов малого таза

Исследования костно-мышечной системы

Исследования периферических сосудов

В краткой форме невозможно полностью изложить все особенности использования КП в вышеперечисленных случаях, для этого имеется соответствующая научно-практическая литература.

Основная задача врача-рентгенолога при определении необходимости применения контрастного препарата в каждом отдельном случае – с учетом клинической картины и анамнеза − действовать в интересах пациента, адекватно взвешивать риски, как от недостаточного обследования пациента и возможной последующей отсрочки начала лечения, так и от применения контрастного препарата.

Важным аспектом применения контрастных препаратов при диагностических исследованиях является дозировка препарата.

Выбор концентрации, объема и скорости введения КП, как уже указывалось, определятся инструкцией по его использованию (пример представлен в Таблице 1), целью исследования, оборудованием, применяемым для исследования и индивидуальными особенностями пациента (пол, вес, состояние сосудов и сердца и др.).

При КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства доза РКП с концентрацией 300-400 мг йода/мл должна составлять не менее 1 мл на килограмм веса тела взрослого пациента. Лучше ориентироваться на йодную нагрузку (ЙН). Рекомендуемые значения ЙН при КТ брюшной полости составляют 35-45 г йода. Показана возможность снижения дозы на 50% при «догоняющем» болюсе физраствором. Учитывая, что риск тяжелых нежелательных реакций прямо пропорционален количеству одномоментно введенного контраста – уменьшение дозы необходимо там, где это возможно.

Для КТ-ангиографии при использовании быстрых современных томографов с двухколбовыми автоматическими шприцами, объем препарата может быть снижен до 40-60 мл (в случае применения КП с высокой концентрацией йода (350-400 мг йода/мл)).

Однако для исследований паренхиматозных органов (например, печени) подобное снижение дозы КП категорически не рекомендуется, так как необходимо достаточное насыщение ткани органа йодом в портально-венозную фазу.

При МРТ стандартной дозой гадолиниевого КП является 0,2 ммоль/кг массы тела пациента (0,5 ммоль/кг массы тела при применении гепатотропного КП). Эта доза не должна занижаться, так как, в противном случае, существует опасность того, что степень контрастирования изучаемой структуры окажется недостаточной для обнаружения ее на томограммах.

В некоторых случаях препарат используется в повышенной – двойной дозировке (если это допустимо в Инструкции по его использованию). Например, более высокие дозировки гадолиниевых КП применяют (при необходимости) для выявления мелких метастазов в головном мозге, рассеянном склерозе, выполнении МР-ангиографии, МР-маммографии. Они отражены в соответствующей узкоспециализированной литературе.

Побочные нежелательные реакции на контрастные препараты классифицируются следующим образом:

Побочные реакции зависят также от типа КП (рентгеноконтрастные, гадолиниевые, ультразвуковые препараты).

Острые реакции – это реакции, возникающие в течение 1-го часа после введения контрастного препарата.

Известно, что более высокий риск развития острых побочных реакций на КП имеют пациенты, в анамнезе которых отмечены:

Именно эту информацию необходимо искать в истории болезни или при непосредственном собеседовании с пациентом, а также включать в информированные согласия перед контрастными исследованиями.

Прогностическая ценность наличия у пациентов специфических аллергических реакций, особенно пищевой аллергии на морепродукты (таких как моллюски) или молочные продукты, признана ненадежной ввиду отсутствия доказательств о наличии перекрестной реакции между пищевыми аллергенами и контрастными препаратами.
Любой пациент, который описывает «аллергию» на пищевые продукты или контрастные препараты, должен подвергаться подробному опросу, чтобы уточнить тип и выраженность «аллергии» или реакции. Эти пациенты могут быть подвержены повышенному риску развития неблагоприятных реакций на введение контрастного препарата. Большинство форм атопических реакций приводят к 2 – 3-кратному увеличению риска развития побочных эффектов по сравнению со здоровыми пациентами.

У пациентов с выраженной сердечно-сосудистой недостаточностью, тяжелыми сердечными заболеваниями риск развития реакций на контрастные препараты повышен. К ним относятся симптоматические пациенты (например, пациенты с симптомами стенокардии или застойной сердечной недостаточности), а также пациенты с тяжелым стенозом аорты, первичной легочной гипертензией или тяжелой, но хорошо компенсированной кардиомиопатией. У всех таких пациентов следует обратить внимание на ограничение объема и осмоляльности контрастных сред.

Заслуживает внимание также эмоциональное состояние пациента. Существует мнение, что серьезные неблагоприятные реакции на контрастные препараты или процедуры могут быть уменьшены, по крайней мере, частично, путем уменьшения степени беспокойства пациента. Поэтому стоит обращать внимание на эмоциональный фон пациента и его тревожность, успокаивать этого пациента перед введением контрастного препарата. От персонала требуется спокойное доброжелательное поведение, проявление эмпатии к переживаниям пациента, четкое информирование о ходе предстоящего исследования, инструктаж относительно ощущений, которые могут возникнуть, и реакции на данные ощущения. Грамотное поведение персонала с эмоциональными пациентами позволит сократить степень тревожности и уменьшить риск развития побочных реакций на введение контрастного препарата. Примеры острых побочных реакций представлены в таблице №2.

Тошнота, легкая рвота

Кожная сыпь (крапивница)

Вазо-вагальные реакции, проходящие самостоятельно

Выраженная кожная сыпь (крапивница)

Вагусные сосудистые реакции

Гипотензивный шок, коллапс

Остановка сердечной деятельности

В регламентирующих документах, принятых Минздравом России, имеются указания на обязательное наличие противошоковых наборов в процедурных кабинетах и кабинетах лучевой диагностики, а также указана их комплектация.

Следует подчеркнуть, что, согласно международным рекомендациям, в кабинетах лучевых исследований, где выполняются внутрисосудистые инъекции КП, обязательно наличие следующих препаратов и оборудования (большинство из них входят в состав отечественных противошоковых наборов), а также представлены в Приложении №12:

Желательно, но не обязательно:

Подготовка к оказанию экстренной помощи при возникновении потенциальных побочных эффектов от применения контрастных препаратов должна иметь системный характер.

Она включает разработку четких алгоритмов действий при возникновении непредвиденных осложнений, и оснащение каждого кабинета противошоковым набором для оказания экстренной помощи, а также регулярные тренинги, аттестацию персонала (не реже, чем 1 раз в год).

Четкое распознавание неблагоприятных реакций и знание алгоритмов оказания экстренной медицинской помощи при возникновении побочных эффектов от введения контрастных препаратов должно быть частью обязанностей персонала каждого отделения, в котором проводится внутрисосудистое введение контрастного препарата.

Несмотря на то, что риск развития побочных реакций на введение современных контрастных препаратов очень низок, врач-рентгенолог и весь персонал отделения лучевой диагностики должны быть не только знакомы с различными видами побочных эффектов, но и обязаны незамедлительно оказать пациенту необходимую помощь при их возникновении в соответствии с Приказом МЗ РФ №541н от 23.07.2010 г. «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения».

Следует отметить, что:

Вид реакции : тошнота/рвота

Легкая степень тяжести реакции: поддерживающее (симптоматическое) лечение.

Тяжелая степень: следует рассмотреть применение противорвотных препаратов.

Вид реакции : кожная сыпь (крапивница)

Легкая степень: поддерживающее (симптоматическое) лечение, наблюдение.

Средняя степень: должна быть рассмотрена целесообразность внутримышечного или внутривенного введения антигистаминных препаратов (Н1 – блокаторов).

Тяжелая степень: целесообразно внутримышечное или внутривенное введение антигистаминных препаратов (Н1-блокаторов). Необходимо рассмотреть целесообразность внутримышечного введения (обычно выполняется введение в мышцы передней поверхности бедра) адреналина в концентрации 1:1000 объемом 0,1-0,3 мл (0,1-0,3 мг) у взрослых. У детей в возрасте 6-12 лет она равна 25% от рекомендуемой дозы для взрослых.

Вид реакции : бронхоспазм

Вид реакции : отек гортани

Вид реакции : вагусная реакция (гипотензия или брадикардия)

Вид реакции : генерализованная анафилактическая реакция (шок)

Обсуждение алгоритмов действий при возникновении данного вида реакции – основа всех тренингов. Важно понимать психологическую подоплеку – в большинстве случаев развитие у пациента анафилактического шока вызывает «шок» у всех сотрудников отделения. В такой момент кому-то из сотрудников придется взять на себя роль координатора и раздавать команды коллегам.

Список действий в данном случае последователен, но координатор должен распределить обязанности между сотрудниками так, чтобы часть мероприятий выполнялась одновременно.

В такой ситуации главной задачей персонала отделения лучевой диагностики является поддержание жизненных функций пациента до прибытия бригады реаниматологов и СМП.

Поздняя (или отсроченная) побочная реакция – это реакция, возникающая позднее первого часа и до 1 недели после ведения КП. Поздние реакции чаще встречаются при применении йодсодержащих контрастных препаратов, но могут возникать и в ответ на гадолиниевые препараты.

Лечение: симптоматическое (антигистаминные препараты внутрь, кожные мази с кортикостероидами – при необходимости).

медикаментозная профилактика не рекомендуется. Чтобы уменьшить риск повторных кожных поздних реакций, следует использовать КП другого вида, чем те, которые вызвали первую реакцию.

Избегайте препаратов, которые при кожном тестировании обладали свойством вызывать перекрестные реакции.

Побочные реакции, связанные с функцией щитовидной железы

Группы риска: пациенты с выраженным гипертиреозом, большим многоузловым зобом.

Нефрогенный системный фиброз (НСФ)

НСФ представляет собой очень позднюю побочную реакцию на гадолиниевые КП, которая обычно развивается у пациентов с выраженным нарушением функции почек и имеет кожные и мультиорганные проявления. С момента введения КП симптомы НСФ могут появиться через 2-3 месяца, иногда – через год и позднее.

В России случаи развития НСФ на гадолиниевые КС не описаны. После привлечения внимания к этой проблеме во всем мире, с 2011 года новые случаи развития НСФ до настоящего момента не описаны.

Ранние проявления НСФ

Поздние проявления НСФ

Группы пациентов с повышенным риском НСФ

Формула CKD-EPI (мл/мин/1,73 м2):
Для мужчин: СКФ* = 141×min (Scr**/0,9), 1)-0,411 × max (Scr**/0,9), 1)-1,209 × 0,993Возраст
Для женщин: СКФ* = 144×min (Scr**/0,7), 1)-0,329 × max (Scr**/0,7), 1)-1,209 × 0,993Возраст
**креатинин сыворотки, мг/дл

Рекомендовано для подсчета СКФ пользоваться калькуляторами СКФ, доступными в сети Интернет (например, https://medsoftpro.ru/kalkulyatory/skf.html) или мобильными приложениями для IOS и Android (например, eGFR от National Kidney Foundation).

Выбор гадолиниевого КП у пациентов с высоким риском развития НСФ основывается на следующих принципах:

Определение: контраст-индуцированная нефропатия (КИН) – это состояние, при котором нарушение функции почек развивается в течение 3-х дней после внутрисосудистого введения контрастного препарата при отсутствии альтернативной причины. Критерием развития КИН является повышение креатинина сыворотки более чем на 25% или на 44 мкмоль/л (0,5 мг/л) от исходного уровня.

Следует отметить, что КИН является не болезнью, а временным изменением функции почек и биохимического состава крови под влиянием КС, которое у большей части пациентов проходит бесследно. Однако у части пациентов из групп высокого риска КИН может быть предиктором развития серьезных осложнений.

Имеющаяся или подозреваемая острая почечная недостаточность.

Рекомендуемый протокол гидратации: физраствор в/в 1,0 – 1,5 мл/кг/ч в течение, как минимум, 6 часов до и после введения контрастного средства.

Альтернативный протокол: внутривенное введение бикарбоната натрия (154 мэквл/л в 5% растворе декстрозы), со скоростью 3 мл/кг/ч за 1 ч до введения контрастного средства и со скоростью 1мл/кг/ч в течение 6 ч после введения;

При проведении контрастных исследований у таких пациентов необходимы:

Причинами экстравазации КП могут быть: несоблюдение техники установки внутривенных катетеров или неправильное использование автоматических инжекторов, а также особенности анатомического строения вен пациентов (малый диаметр, хрупкие стенки).

Риск повреждения мягких тканей при экстравазации КП выше при использовании высокоосмолярных препаратов.

При применении РКП с высокой вязкостью (с высокой концентрацией йода) желательно предварительное подогревание препарата для снижения его вязкости и облегчения введения раствора РКС через катетер.

При установке катетера важно понимать, что его правильное положение обеспечит надежное поступление контрастного препарата в вену.

Пациенты онкологического профиля, особенно при длительном лечении, пациенты с избыточной или недостаточной массой тела, сердечно-сосудистыми заболеваниями, нарушениями свертываемости крови, тяжелыми кожными заболеваниями, а также пациенты, которые сами указывают на сложности в постановке периферических катетеров, – это группа риска по возникновению экстравазации КП. Медсестре или рентгенолаборанту стоит внимательно отнестись к таким пациентам.

Каждая неудачная попытка установить катетер будет повышать риск развития экстравазации, поэтому после первой же неудачной попытки следует обсудить с пациентом возможность выбора другой вены для доступа, и требуется приглашение медсестры или врача с большим опытом установки внутривенных катетеров.

Действия персонала при экстравазации контрастного препарата

Следует ознакомиться с соответствующим разделом инструкции по применению конкретного КП.

Для гадолиниевых КП

Противопоказаниями к применению таких препаратов являются:

У таких пациентов следует применять только йодсодержащие водорастворимые низко- и или изоосмолярные КП.

В целях обеспечения безопасности при проведении исследования с контрастным усилением в медицинских организациях оказывающих первичную медико-санитарную помощь и специализированную медицинскую помощь рекомендуется присутствие одного из следующих специалистов:

В случае их отсутствия в штате, рекомендовано внесение дополнительных ставок.

Список использованных источников

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы

Департамента здравоохранения города Москвы»

«О порядке направления на исследования компьютерной и магнитно-резонансной томографии с контрастным усилением на амбулаторном этапе»

Во исполнение Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», в целях эффективного использования имеющихся ресурсов компьютерных томографов в амбулаторном поликлиническом центре (ГБУЗ ГП№ ДЗМ в дальнейшем АПЦ), реализующих Московскую программу обязательного медицинского страхования, а также организации порядка отбора и направления пациентов, находящихся на амбулаторном лечении, на компьютерную (КТ) и магнитно-резонансную (МРТ) томографию.

1.1. Порядок отбора и направления пациентов на КТ и МРТ с контрастным усилением (приложение №1).

1.2. Форму бланка направлений на КТ и МРТ исследования с контрастным усилением (приложение №2), информации для пациента и информированного согласия пациента (приложение №3).

1.3. Перечень показаний и противопоказаний при направлении пациентов на КТ и МРТ с контрастным усилением в системе ОМС (приложение №4).

1.4. Поэтапный алгоритм проведения исследований КТ и МРТ с контрастным усилением от момента регистрации пациента в день/час начала исследования, а также должностные инструкции персонала, порядок оказания экстренной медицинской помощи, перечень необходимых лекарственных средств отражён в методических рекомендациях ГБУЗ «НПЦМР ДЗМ» «Применение контрастных препаратов при проведении рентгенологических исследований» от 2013 года (Приложение №5) и в приложении №6.

1.5. Порядок проведения исследований, должностные обязанности лиц, ответственных за направление пациентов на исследование с контрастным усилением, выполнение и контроль изложены в приложении №5.

1.6. Алгоритм действий медицинского персонала при возникновении побочных эффектов, патологических реакций организма (чаще всего могут возникнуть) при исследовании с контрастным усилением, необходимо следовать инструкциям, изложенным в приложении №6.

2. Руководителям подразделений (Приложение №7):

2.1. Обеспечить обоснованность направления амбулаторных пациентов, нуждающихся в проведении КТ- и МРТ-исследований с контрастным усилением, в соответствии с приложением №1.

2.2. Назначить заведующих консультативно-диагностическим отделением Иванову Е.Н., заведующих филиалами №1 и №2, ответственных за обоснованность направления пациентов на КТ и МРТ с контрастным усилением (проведение ВК и запись в журнале направлений).

2.3. Назначить заведующего службой неотложной помощи Иванову И.В., ответственным за оказание первой медицинской, сердечно-лёгочной, противошоковой помощи, проведение экстренных мероприятий в случае возникновения внезапных реакций/состояний у пациентов в момент проведения исследований КТ и МРТ с контрастным усилением (в дни проведения исследований согласно графику).

2.4. Ознакомить ответственных лиц, врачей с показаниями, порядком направления амбулаторных пациентов на КТ и МРТ с контрастным усилением.

3. Руководителю отделения лучевой диагностики, осуществляющего проведения КТ- и МРТ-исследований с контрастным усилением:

3.1. Обеспечить проведение КТ и МРТ с контрастным усилением в соответствии с настоящим приказом.

3.2. С 01.07.2016г осуществлять проведение КТ- и МРТ-исследований в установленные дни.

3.3. Контроль за исполнением приказа возложить на Сидорову Е.Н.

Приложения и нормативные документы к приказу прилагаются.

Исполняющий обязанности главного врача Петрова Г.В.

Приложение №1 к приказу

Алгоритм записи пациентов на исследования с внутривенным контрастированием – определение необходимости определения уровня креатинина крови и уточнение аллергологического анамнеза

Приложение №2 к приказу

Формы направлений от лечащего врача для проведения контрастных исследований (КТ и МРТ)

на рентгеновскую компьютерную томографию

Направлен (учреждение, отделение)______________________________

Номер страхового полиса ОМС_________________________

Краткие данные анамнеза и осмотра: __________________________________________________________________

Результаты проведённых обследований:

Исследуемый орган или уровень: с контрастным усилением / без КУ (подчеркнуть)

Задача КТ- исследования:

Противопоказания для введения контрастных препаратов: есть / нет (подчеркнуть)

Лечащий врач______________________ Кабинет №________________________________________

Тел. Пациента_________________Тел. Лечащего доктора__________________

Дата проведения КТ«___»_________20___г

Дата направления на КТ__________ Врач КТ_______________________

на магнитно-резонансную томографию

Направлен (учреждение, отделение) _________________________________

Адрес проживания: ________________________________________________________________

Номер страхового полиса ОМС: ________________________________________________________________

Краткие данные анамнеза и осмотра:

Результаты проведённых обследований:

Исследуемый орган или уровень: с контрастным усилением / без КУ (подчеркнуть)

Задача исследования ________________________________________________________________

Противопоказания для введения контрастных препаратов: есть/нет (подчеркнуть): ________________________________________________________________

Лечащий врач______________________ Кабинет №______________________

Тел. Пациента_________________Тел. Лечащего доктора__________________

Дата проведения МРТ «___»_________20___г

Дата направления на МРТ__________ Врач МРТ_______________________

Приложение №3 к приказу

Формы информированных согласий для проведения контрастных исследований (КТ и МРТ) с учетом факторов риска возникновения неблагоприятных реакций

Информация для пациентов

Правильное и своевременное лечение зависит от точной и качественной диагностики. Вам необходимо знать, что, вне зависимости от конкретной методики, рентгенодиагностика и мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) связана с определенным, пусть и незначительным, ионизирующим облучением.

В целях получения диагностически значимого изображения используют контрастные препараты, вводимые в периферическую вену. Используемое в клинической практике «неионное» контрастное вещество (Омнипак, Визипак, Ультравист, Оптирэй) в большинстве случаев хорошо переносится пациентами. Однако при любой внутривенной инъекции могут возникнуть осложнения, такие, как: повреждение нерва, артерии или вены, инфицирование раны, а также аллергическая реакция на вводимое вещество. У пациентов возможно появление незначительной реакции на внутривенное введение контрастного препарата в виде чихания и крапивницы. В редких случаях (риск 0,04%) могут возникнуть более тяжелые реакции на внутривенное введение контрастного препарата. Наши врачи и мед. персонал подготовлены к таким ситуациям и смогут вовремя и в достаточном объеме оказать помощь пациенту. Крайне редко (риск 0,004%) реакция на контрастный препарат может привести к летальному исходу.

Высокую степень риска возникновения побочных реакций на внутривенное введение контрастного препарата имеют пациенты с:

Если вы можете отнести себя к одной из вышеперечисленных категорий, пожалуйста, сообщите об этом врачу-рентгенологу или рентгенолаборанту для того, чтобы оценить риски и применить наиболее щадящую для вас диагностическую методику, вплоть до отказа от использования контрастного препарата. Если у Вас возникли вопросы, не стесняйтесь задать их врачу или рентгенолаборанту.

Пациентам, имеющим в анамнезе реакции легкой или средней степени тяжести на контрастные препараты (тошнота, рвота, крапивница, кожный зуд, бронхоспазм, отек Квинке, брадикардия), а также пациентам, страдающим контролируемой бронхиальной астмой или аллергическими заболеваниями, может быть назначена премедикация (при необходимости обсуждается с врачом).

За 24 часа до исследования с внутривенным контрастированием необходимо отменить применение нефротоксических препаратов (диуретики, метформин, глюкофаж, нестероидные противовоспалительные препараты, такие как вольтарен, ибупрофен, индометацин, диклофенак, целекоксиб, мовалис, кетанол, НАЙЗ, нимесулид, нурофен).

Я прочел настоящий информационный лист и получил ответы на все интересующие меня вопросы. Я удостоверяю, что данная информация мною прочитана, мне понятно назначение данного документа, полученные разъяснения поняты и меня удовлетворяют.

__________________________________________________________________
(дата, ФИО и подпись пациента/доверенного лица, реквизиты документа, подтверждающего право представлять интересы пациента)

(оборотная сторона листа)

Информированное согласие на проведение компьютерной томографии с внутривенным введением контрастных препаратов

Я, __________________________________ (ФИО) ______________(дата рождения), проживающий (-ая) по адресу:________________________________________________,

получил, согласно моей воле, информацию:

Я поставил(-а) в известность врача обо всех проблемах со здоровьем в анкете:

Результаты последнего исследования сывороточного креатинина (при наличии):

Уровень СКФ ………………(заполняется мед. сотрудником)

Мне предоставлено время для принятия решения, я имел(-а) возможность задать интересующие меня вопросы, касающиеся заболевания и методов диагностики, и получил(-а) на них исчерпывающие ответы.

Я добровольно даю согласие на проведение компьютерной томографии с внутривенным введением йодсодержащего контрастного препарата и на выполнение дополнительного вмешательства или лечения в случае возникновения непредвиденных ситуаций во время или после исследования. Пациент (законный представитель пациента) расписался в моем присутствии

Врач _________________________________ (ФИО) __________(Подпись)
_______________________________________________________________

(Дата, ФИО и подпись пациента/доверенного лица, реквизиты документа, подтверждающего право представлять интересы пациента)

Информированное согласие на проведение магнитно-резонансной томографии

В соответствии со статьей 20 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство.

Данное информированное добровольное согласие пациента (законного представителя) на проведение МРТ/МРТ с контрастированием является Приложением к медицинской карте пациента:

(указывается ФИО пациента и ФИО законного представителя, если пациент несовершеннолетний (до 15 лет) или недееспособный)

При проведении МРТ тело подвергается воздействию магнитного поля и радиочастотных импульсов. При МРТ не используется ионизирующее излучение, обладающее эффектами канцеро- и мутагенеза. Соответственно, МРТ считается одним из наиболее безопасных методов диагностики.

Просим Вас предоставить следующую информацию:

В целях безопасности мы просим Вас внимательно ответить на следующие вопросы. Если Вы затрудняетесь в ответе по какому-либо пункту, пожалуйста, поставьте знак вопроса и сообщите о своих сомнениях рентгенолаборанту, он будет рад Вам помочь.

Были ли хирургические операции в области исследования (и когда)____________________________________________________________

Для Вашей безопасности на время обследования необходимо избавиться от металлических и магнитных предметов, в т.ч.: часы, телефон, украшения, кошельки, монеты, ключи, предметы одежды с металлическими застежками, шпильки, слуховой аппарат, съемные зубные протезы.

Я,______________________________________________________________ (ФИО) получил (а) информацию о МРТ, необходимой для постановки точного диагноза и выбора адекватного метода моего лечения, возможных рисках применения магнитного поля и радиочастотного неионизирующего излучения. Я понимаю, что при внутривенном введении контрастного препарата побочные реакции развиваются крайне редко и обычно не требуют медицинского лечения. Я понимаю, что в случае развития тяжелой реакции на введение контрастного препарата может потребоваться дополнительное лечение. Я понимаю, что беременность является относительным противопоказанием для МРТ. Подписывая данную форму, я подтверждаю, что прочитал (а) и понял (а) всю представленную информацию. Мне были разъяснены риски и возможный вред МРТ, а также альтернативные методы диагностики. Я даю добровольное согласие на проведение МРТ на аппарате с напряженностью поля 1,5 Тесла, в т.ч. с внутривенным применением гадолиний-содержащего контрастного препарата.

Подпись пациента/законного представителя ___________Дата__________

Врач (ФИО)________________________Подпись врача_______________

Приложение №4 к приказу

Показания и противопоказания к КТ-исследованиям

Показания к внутривенному контрастированию КТ

Противопоказания к внутривенному контрастированию КТ

Примечание: Исследование на основе радиационного излучения в больших дозах. Предупреждать пациентов, особенно женщин, кормящих грудью, тщательно собирать анамнез в отношении беременности.

Показания и противопоказания к МРТ-исследованиям

Показания к внутривенному контрастированию МРТ

Противопоказания к внутривенному контрастированию МРТ

Примечание: Разъяснять пациентам суть исследования, его принцип. МРТ- исследование абсолютно безвредно.

Памятка для пациентов

Подготовка пациента выполняется по следующей схеме:

Дома: бесшлаковая диета: за один день до исследования исключить из рациона продукты, способствующие повышенному газообразованию (черный хлеб, квашения, молоко и т.п.). Очищающие клизмы за 2-ое суток до исследования и накануне перед.

Обильное питьё воды по схеме 40-20-0 (по стакану воды 150-200мл за 40мин, 20 мин, 0 мин).

За 40 минут до исследования 2 таблетки Бускопана или Но-Шпа.

Примечание: К исследованию органов малого таза:

Дома: бесшлаковая диета: за один день до исследования исключить из рациона продукты, способствующие повышенному газообразованию (черный хлеб, квашения, молоко и т.п.). Очищающие клизмы за 2ое суток до исследования и накануне перед.

У женщин перед КТ-исследованием (желательно) во влагалище вводится ватный тампон (не туго), сухой или смоченный контрастным веществом.

За 40 минут до исследования 2 таблетки Бускопана или Но-Шпа.

Исследования органов брюшной полости и органов малого таза проводятся после предварительного ультразвукового обследования этого анатомического региона.

По техническим данным вес пациента для исследования:

Для оптимизации МРТ и КТ диагностики НЕОБХОДИМО направление специалиста с предварительным диагнозом, целью и задачами исследования.

При обращении для оценки динамики ранее выявленного заболевания, либо для уточнения данных других методов диагностики (УЗИ, КТ, МРТ, ангиография, сцинтиография, ПЭТ и др.) НЕОБХОДИМО принести с собой результаты (снимки, заключения, CD\DVD) вышеперечисленных методик. Крайне желательно ПРИНЕСТИ имеющиеся клинические выписки (амбулаторная карта, эпикризы, консультативные заключения) по теме интересующего заболевания.

Приложение №5 к приказу

Действия медицинской сестры при проведении исследований КТ с контрастным усилением

Действия врача, направляющего пациента на рентгеноконтрастное исследование

Приложение № 6 к приказу

Лечение, порядок действий при развитии реакций и побочных осложнений

При развитии побочных реакций необходимо немедленно прекратить введение контрастного препарата.

Острая крапивница легкого течения: зуд кожи, единичные уртикарные высыпания при нормальных значениях артериального давления.

Острая крапивница и отек Квинке. Зуд и гиперемия кожи, распространенные уртикарные высыпания, генерализованная крапивница. Отек губ, языка, отек иной локализации при нормальных значениях артериального давления.

Поражение органов дыхания

Кашель, одышка, свистящее дыхание, удушье, приступ бронхиальной астмы.

Резкое снижение АД

Осложнения, связанные с психосоматическими изменениями у пациента

Некоторые осложнения во время исследования могут быть не связаны с физиологическими нарушениями, а могут иметь психосоматический характер. Это может быть связано с фобиями пациента к самому исследованию, условиям его проведения, осознания возможных осложнений, а также боязнью результата после интерпретации исследования.

Зачастую такие пациенты могут вести раздражённо, возбуждённо, задавать много вопросов.

Несколько простых практических советов, которые помогут персоналу избежать эскалации агрессии.

При беседе с возбужденным психотическим пациентом (особенно с параноидным бредом) не следует делать в его присутствии какие-либо записи. Присутствие, как минимум, еще одного сотрудника — обязательно.

В начале беседы с возбужденным пациентом для установления контакта лучше задать нейтральные вопросы отвлекающего характера от конфликтной ситуации, например, «хочет ли он сейчас покурить», «можно ли ему сейчас измерить давление».

Не следует спорить и разубеждать пациента, нужно проявлять достаточно эмпатии к его состоянию, вместе с тем, нельзя безоговорочно соглашаться со всеми его претензиями и обидами.

Беседа должна вестись в присутствии еще одного сотрудника. В случае агрессивного поведения у пациентки необходимо присутствие и опытной медсестры. Данная мера предосторожности рекомендуется во избежание, как нападения пациента на персонал, так и возможного обвинения сотрудников в агрессивных действиях или сексуальных домогательствах к больному.

Нельзя терять профессиональной бдительности, так как поведение больного может носить импульсивный характер. На столе у персонала не должно быть предметов, пригодных для нападения или самоповреждения больного, нельзя позволять ему подходить к незарешеченному окну. Нельзя допускать, чтобы пациент блокировал собой выход из комнаты, тем самым создавая угрозу для персонала.

Приложение №7 к приказу

Список ответственных лиц ГБУЗ «ГП №… ДЗМ»

за организацию, проведение, контроль исследований КТ и МРТ с контрастным усилением.

Приложение №8 к приказу

Инструкция по выполнению процедуры внутривенного введение контрастных препаратов при проведении R- исследований (КТ, МРТ)

Общие правила проведения процедуры

Введение контрастных препаратов осуществляется процедурными медсестрами дневного стационара по указанию врача- рентгенолога и под его контролем в часы проведения МРТ И КТ.

Перед началом процедуры необходимо убедиться в наличии у пациента информированного согласия на предстоящую процедуру.

Объяснить пациенту цель и последовательность выполняемой медицинской процедуры.

Изучить аллергоанамнез пациента на предмет отсутствия аллергии на вводимый контрастный препарат.

Вводить контраст только внутривенно с применением катетеров для периферических вен оптимального размера с учетом размера вен пациента.

Для улучшения переносимости препарата необходимо контрастное средство перед введением нагреть до температуры тела.

После инъекции необходимо тщательное наблюдение за пациентом в течение 30 минут.

Алгоритм проведения процедуры

Инструкция составлена на основании Методических рекомендаций ДЗМ от 2013г «Применение контрастных препаратов при проведении рентгенологических исследований», СанПиН 2.1.7.2790-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к обращению с медицинскими отходами» от 09.12.2010г., Методических рекомендаций Ассоциации медицинских сестер России от 2011г. «Сборник материалов для медсестры процедурного кабинета»

Приложение №9 к приказу

Журнал регистрации R- исследований с контрастированием

Приложение № 10 к приказу

Процедурным медицинским сестрам дневного стационара в часы проведения R-исследований с применением контраста в кабинете МРТ и КТ:

Главной медсестре Петровой М.В:

Перечень лекарственных средств и принадлежностей для рентгеновского кабинета

Источник