Что наиболее целесообразно проводить при отечно инфильтративной форме рмж
Материалы конгрессов и конференций
VIII РОССИЙСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ КОНГРЕСС
ВОЗМОЖНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ОТЁЧНО-ИНФИЛЬТРАТИВНОЙ ФОРМЫ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
С.М. Портной
ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва
Под отёчно-инфильтративной формой рака молочной железы (РМЖ) понимают варианты болезни, сопровождающиеся отёком и/или гиперемией кожи молочной железы. Для истинной или первичной отечно-инфильтративной формы (ОИФ) РМЖ характерно диффузное распространение опухоли по тканям молочной железы, отсутствие выявляемого первичного опухолевого узла и плохой прогноз. Сходный прогноз наблюдается и при вторичной ОИФ, то есть узловой форме РМЖ, сопровождающейся вторичным отёком кожи.
ОИФ РМЖ отличается от локализованного рака не только степенью распространённости опухоли; при этом варианте возрастает частота опухолей с неблагоприятным прогнозом и снижается частота относительно благоприятных прогностических факторов. Так, частота редких морфологических форм рака с относительно доброкачественным течением (слизистый, папиллярный, тубулярный и медуллярный) при раннем РМЖ (T1-2N0M0) составляет 11,4%, а при местно-распространенном, включая и ОИФ, – 2,6% (2p=0,0001). Доля анеуплоидных многоклоновых (по индексу плоидности ДНК) опухолей при узловой форме РМЖ составляет 6%, а при ОИФ – 20% (2p=0,0013); частота поражения лимфатических узлов – 39% и 87% (2p=0,0000); частота рецепторонегативных опухолей по рецепторам эстрогенов – 43% и 55% (2p=0,0058), по рецепторам прогестерона – 49% и 65% (2p=0,0006) соответственно (1).
Лечение ОИФ РМЖ складывается из предоперационного (индукционного) лечения, местного лечения (операция или ЛТ, или сочетание ЛТ с операцией) и адъювантной терапии.
Рис. 1. Безрецидивная (а) и общая (б) выживаемости больных РМЖ T1-4N1-2M0 и T3-4N0M0 стадий без адъювантной терапии.
Предоперационная (индукционная) химиотерапия
Трудно переоценить значение эффективности предоперационной химиотерапии (ХТ): прогрессирование на фоне ХТ означает начало конца, эффективная ХТ даёт шансы на радикальное излечение.
Схемы CMF, VCMFP. Истинная ОИФ РМЖ не является исходно резистентной к лечению. Так, например, проведение ХТ по схеме VCMFP в сочетании с эндокринной терапией (ЭТ) позволило в 84% случаев добиться эффекта различной степени выраженности и выполнить больным радикальную операцию (2). Дальнейшее течение болезни, в большинстве случаев, оказывается обескураживающим. Несмотря на проведение профилактической ХТ по схеме CMF и профилактической ЭТ, уже на первом году наблюдений рецидивы и метастазы развиваются в 50% случаев, 3-летняя БРВ составляет 24%, 5-летняя – 19% (3). Таким образом, второй особенностью ОИФ РМЖ является быстро манифестирующаяся лекарственная устойчивость; ответом на это должно быть последовательное проведение нескольких линий системной терапии.
Схемы, включающие антрациклины (FAC, FEC, AC, EC), применяются наиболее часто, значительно реже антрациклины назначаются в виде монохимиотерапии. Поддержка кроветворения гранулоцитарным (Г-КСФ) или гранулоцитарно-макрофагальным (ГМ-КСФ) колониестимулирующими факторами позволяет увеличить интенсивность дозы препаратов, что может привести к повышению эффективности ХТ.
U. Coskun и соавт. (4) описывают свой опыт проведения предоперационной ХТ у 91 больной местно-распространенным РМЖ (30 больная – IIIa стадия, 61 больная – IIIb стадия). ХТ по схеме FAC или AC была эффективна в 91%, по схеме FEC или EC – в 82%, по схеме CMF – в 60 % случаев (p 0.05). Полученные данные могут свидетельствовать о перспективности дальнейшего изучения эффективности высокодозной ХТ в качестве адъювантного лечения местно-распространенного РМЖ (14).
Лучевая терапия. Относительно сроков проведения лучевой терапии в лечении местно-распространенного РМЖ существуют различные мнения. Согласно новой концепции, лучевую терапию проводят после операции и завершения адъювантной ХТ (39,40,36;). Schwartzberg L. и соавт., (9), L.E. Morrell и соавт. (20), M. Colozza и соавт. (19) проводят лучевую терапию после операции перед адъювантной ХТ; а V.F. Semiglazov и O.M. Golubeva (32), J. Yau и соавт. (41) – перед операцией. Наконец, некоторые авторы предпочитают проводить лучевую терапию одновременно с предоперационной ХТ (30,12,42).
40. Pinedo H.M., Honkoop A.H., Boven E. et al. Improved disease-free survival (DFS) of patients with locally advanced breast cancer (LABC) using prolonged dose intensive neoadjuvant doxorubicin (A), cyclophosphamide (C) and GM-CSF //Proc. Am. Soc. Clin. Oncol. 1996. Vol. 15. P. 88.
41. Yau J., Lee K., Verma S. et al. A phase III study of high dose cyclophosphamide, etoposide, and cisplatin (HDCVP) without marrow or stem cells support in patients with high risk primary breast carcinoma //Proc. Am. Soc. Clin. Oncol. 1996. Vol. 15. P. 19).
УЗИ аппарат HS40
Лидер продаж в высоком классе. Монитор 21,5″ высокой четкости, расширенный кардио пакет (Strain+, Stress Echo), экспертные возможности для 3D УЗИ в акушерско-гинекологической практике (STIC, Crystal Vue, 5D Follicle), датчики высокой плотности.
Цель работы
Сравнить данные, полученные при высокочастотной серошкальной эхографии с результатами цветового допплеровского картирования, энергетического допплера и трехмерной пространственной реконструкции у больных с злокачественными и доброкачественными формами диффузных заболеваний молочных желез.
Материалы и методы
В качестве группы нормы рассматривали эхографические изображения здоровой контрлатеральной молочной железы у тех же пациентов. У всех больных проводили оценку состояния регионарных зон лимфооттока. Оценивали подмышечный, надключичный и подключичные, загрудинные (через межреберные промежутки и яремную вырезку грудины) и пекторальные группы лимфатических узлов. Исследования проводили на УЗ-сканере SA-8800 GAIA фирмы Медисон.
В В-режиме оценивали следующие эхографические параметры изменений архитектоники молочных желез:
При анализе кровотока в здоровой и пораженной железах и регонарных лимфатических узлах сопоставляли данные цветового и энергетического допплеровского картирования. При этом изучали состояние питающих артерий и внутрипаренхиматозных сосудов.
Проводили спектральную оценку выявленных при цветовом и энергетическом допплеровском картировании сосудов и построение их пространственных изображений. При проведении пространственной реконструкции оценивали визуальные характеристики сосудистых структур:
Инфильтративный рак молочной железы
Инфильтративный рак молочной железы – любая злокачественная опухоль молочной железы, которая проросла в окружающие ткани. Существует также особая клиническая форма заболевания – отечно-инфильтративный рак. Она отличается тем, что не имеет ограниченного опухолевого узла и считается первично неоперабельной. Лечение начинают с медикаментозной терапии, а операцию по удалению опухоли проводят, если она уменьшается в размерах. Пройти лечение инфильтративного рака молочной железы вы можете в клинике СОЮЗ.
Причины инфильтративного рака молочной железы
В большинстве случаев одной явной причины инфильтративного рака молочной железы нет. Риск заболевания повышают такие факторы:
Некоторые генетические мутации резко повышают риск инфильтративного рака молочной железы. Они становятся причиной 5-10% случаев заболевания.
Симптомы инфильтративного рака молочной железы
По клинической классификации инфильтративный рак бывает диффузным и узловым. Узловая форма является классической – это безболезненное плотное образование неправильной формы, которое может быть пропальпированно или выявлено на рентгеновских снимках.
Диффузно-инфильтративный рак встречается реже. Он бывает отечным, панцирным и воспалительным. Каждый вариант инфильтративного рака молочной железы имеет характерные симптомы:
Стадии инфильтративного рака молочной железы
Выделяют 4 стадии рака груди:
В случае отечно-инфильтративного рака молочной железы стадия считается третьей, если нет отдаленных метастазов. Особенностью этой формы патологии является отсутствие опухолевого узла, который можно было бы измерить.
Диагностика инфильративного рака молочной железы
Стандартный способ первичной диагностики – маммография. Но при подозрении на отечно-инфильтративный рак молочной железы лучшим вариантом визуализации является МРТ.
Диагноз подтверждают с помощью трепанобиопсии. Врач вводит толстую иглу в молочную железу, чтобы получить несколько столбиков ткани для гистологического исследования.
Для определения метастазов, прорастания опухоли в окружающие ткани используют дополнительную инструментальную диагностику:
Отечно-инфильтративная форма является первично неоперабельной. Это значит, что её лечение начинают с препаратов. Поэтому диагностика обычно дополняется пункцией лимфоузлов для выявления возможных очагов метастазирования, которые могут повлиять на выбор схемы терапии.
Методы лечения инфильтративного рака молочной железы
Рак молочной железы на 1-2 стадии лечат с помощью хирургической операции. Грудь удаляют полностью или частично. После секторальной резекции (частичного удаления) обычно требуется лучевая терапия, а некоторым пациенткам также необходимо медикаментозное лечение. После мастэктомии, выполненной на ранних стадиях заболевания, облучение как правило не проводят.
Большинство случаев 3 стадии рака, включая отечно-инфильтративную форму, считаются первично неоперабельными. При этом варианте инфильтративного рака молочной железы методы лечения используются следующие:
В случае успеха медикаментозного лечения следующим этапом становится операция. Её делают через 3-4 недели после завершения последнего курса химиотерапии. Обычно это мастэктомия – полное удаление молочной железы, иногда также с грудными мышцами (в случае прорастания в них опухоли). Реже появляется возможность выполнить органосохраняющее вмешательство. В любом случае операция дополняется удалением нескольких групп лимфоузлов для предотвращения регионарных рецидивов.
Если после медикаментозного лечения опухоль не становится операбельной, вместо операции через 2-4 недели проводится лучевая терапия. Иногда она используется одновременно с химиотерапией, если риск осложнений такого лечения инфильтративного рака молочной железы оценивается как невысокий, и потенциальная польза перевешивает возможный вред.
Прогноз при инфильтративном раке молочной железы
При отечно-инфильтративном раке молочной железы прогноз хуже, чем при узловой местнораспространенной форме. Пятилетняя безрецидивная выживаемость пациентов – 35%, а десятилетняя – 15%. Эта форма патологии считается неизлечимой. Успех в её лечении зависит главным образом от качества системной терапии.
Профилактика инфильтративного рака молочной железы
Надежных методов профилактики инфильтративного рака молочной железы не существует. Риск заболевания ниже при нормальной массе тела, достаточном уровне физической активности, отказе от алкоголя или его умеренном потреблении. Для раннего выявления отечно-инфильтративной формы рака более эффективна МРТ по сравнению с традиционно использующейся маммографией.
Куда обратиться при инфильтративном раке молочной железы
Для диагностики и лечения инфильтративного рака молочной железы вы можете обратиться в клинику СОЮЗ. Несколько причин, почему вам стоит получить помощь именно в нашем центре:
Чтобы пройти лечение инфильтративного рака молочной железы в клинике СОЮЗ, запишитесь на прием онколога или маммолога по указанному на сайте номеру телефона или закажите обратный звонок.
Что наиболее целесообразно проводить при отечно инфильтративной форме рмж
Российский научный центр рентгенорадиологии МЗ РФ, Москва
ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России, Москва
ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России, Москва
ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России, Москва
Отечно-инфильтративный рак молочной железы: целесообразность разделения на первичную и вторичную формы
Журнал: Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2015;4(1): 21-24
Чхиквадзе В. Д., Колесник А. Ю., Меских Е. В., Лагожина И. А. Отечно-инфильтративный рак молочной железы: целесообразность разделения на первичную и вторичную формы. Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2015;4(1):21-24.
Chkhikvadze V D, Kolesnik A Yu, Meskikh E V, Lagozhina I A. Edematous-infiltrative breast cancer: Expediency of its division into primary and secondary forms. P.A. Herzen Journal of Oncology. 2015;4(1):21-24.
https://doi.org/10.17116/onkolog20154121-24
Российский научный центр рентгенорадиологии МЗ РФ, Москва
Цель исследования — уточнение целесообразности разделения отечных форм рака молочной железы на первичную и вторичную формы. Материал и методы. В настоящем исследовании изучены и сопоставлены ретроспективные данные о результатах инструментальных и патоморфологических исследований у 70 больных отечно-инфильтративным раком молочной железы (ОИРМЖ). Результаты. Установлено, что с внедрением в клинику цифровой маммографии качество диагностики значительно улучшилось, что позволило выявить опухолевое поражение при наличии отека молочной железы у 77,7% больных, в то время как при использовании аналоговой маммографии этот показатель не превышал 35,3%. При выполнении УЗИ опухолевый узел в молочной железе на фоне отека был выявлен у 76—85,1% больных. Эти результаты подтверждают наибольшую чувствительность метода для выявления объемных образований при наличии отека тканей по сравнению с маммографией. При исследовании послеоперационного материала опухолевая ткань была выявлена у 100% больных. Заключение. Разделение ОИРМЖ на первичные и вторичные формы не имеет достаточного клинического и морфологического обоснования, и, по всей вероятности, было связано с недостатками аналоговой маммографии.
Российский научный центр рентгенорадиологии МЗ РФ, Москва
ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России, Москва
ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России, Москва
ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России, Москва
Отечно-инфильтративный рак молочной железы (ОИРМЖ) — редкое злокачественное новообразование, которое составляет 1—5% от всех случаев РМЖ [1, 2]. Хотя масштабы заболеваемости ОИРМЖ невелики, существует тенденция к росту, которая в среднем составляет 1,23% в год, в то время как для неотечных форм — 0,42% [3].
Одной из характеристик ОИРМЖ является агрессивность течения заболевания. Смертность пациентов с данной формой заболевания в 2 раза превышает смертность пациентов с неотечными формами РМЖ [4]. При этом сроки установления диагноза влияют на долгосрочные результаты лечения [1].
В связи с редкостью встречаемости ОИРМЖ существуют нечеткости в определениях, что следует относить к этой форме РМЖ и какие существуют его варианты. Следует отметить, что имеются и терминологические противоречия у разных авторов и в различных регионах. Так, в англоязычной литературе чаще применяется термин «воспалительный рак молочной железы». До недавнего времени рекомендации и руководства по диагностике и лечению РМЖ были посвящены в основном неотечным формам. В последние годы все больше публикаций посвящается углубленному исследованию ОИРМЖ.
Клинически ОИРМЖ был описан в 1814 г. шотландским хирургом Чарльзом Беллом. Впервые термин «воспалительный рак молочной железы» был предложен в 1924 г. Lee и Tannebaum. Ранее ОИРМЖ упоминался, как синдром Фолькмана у беременных женщин, лактационная карцинома, раковый мастит, острая карцинома молочной железы и т. д. [3, 5].
В клинической международной классификации TNM (VII издание 2010 г.) ОИРМЖ рассматривается как в категории T4d, так и в категории Т4b, при этом принципиальные различия отечного рака в данных категориях не указываются [6]. В отечественной литературе и клинической практике в настоящее время имеется разделение ОИРМЖ на первичную и вторичную формы, где первое подразумевает наличие клиники отека молочной железы без формирования опухолевого узла, а второе — отек молочной железы при существовании опухолевого узла или диффузном росте опухоли [5, 7—9]. Это разделение отсутствует в принятых международных критериях установления диагноза и вносит существенную нечеткость при формулировке диагноза.
Разделение ОИРМЖ на первичную и вторичную формы возникло тогда, когда методы лучевой и ультразвуковой диагностики не были столь совершенны, как в настоящее время. Практикующие врачи не имели возможность получить полную картину болезни, в большинстве случаев отсутствовала визуализация опухоли, в связи с чем материал для морфологического исследования получали не всегда. Клиницисты вынуждены были опираться на данные физикального осмотра, при котором на фоне отечности ткани железы не всегда пальпировался опухолевый узел. С развитием лучевых и ультразвуковых методов диагностики ситуация изменилась, и теперь имеются более широкие возможности для визуализации опухоли и морфологического подтверждения диагноза. Однако понятие первичного и вторичного отечного рака укоренилось, в связи с чем в настоящее время имеется существенная путаница в формировании диагноза при отечных формах рака молочной железы.
По классификации опухолей молочных желез ВОЗ (2012), воспалительный рак молочной железы (ОИРМЖ) характеризуется клинической картиной воспаления (гиперемия, отек тканей и кожи, симптом лимонной корочки), наличием опухолевой массы в ткани железы и множественными опухолевыми эмболами в лимфатических сосудах кожи. Чаще всего опухоль имеет протоковый фенотип, не всегда образовывает опухолевый узел и нередко поражает строму диффузно, что затрудняет оценку размера опухоли [10—12].
Диагноз ОИРМЖ устанавливается на основании наличия клинических симптомов и морфологического подтверждения диагноза [7].
К характерным симптомам ОИРМЖ относятся отек, гиперемия кожи молочной железы без подлежащей опухоли и увеличение ее размера. С отеком связано увеличение ямок волосяных фолликулов, в результате чего внешний вид кожи напоминает лимонную корочку. У большинства пациентов опухолевая масса не распределяется при клиническом обследовании в связи с выраженным отеком кожи и ткани железы и нередко из-за диффузного опухолевого поражения без четкого формирования узла [10—12].
Для инструментальной диагностики ОИРМЖ используются стандартные методы визуализации — маммография и ультразвуковое исследование (УЗИ). В настоящее время применяются новые методы исследования, такие как магнитно-резонансная томография (МРТ) и позитронно-эмиссионная томография/компьютерная томография (ПЭТ/КТ), претендующие на место стандартных [13].
УЗИ является наиболее информативным из стандартных методов исследования при ОИРМЖ, в возможности которого входит определение паренхиматозных изменений, что облегчает дальнейшую морфологическую диагностику. Опухолевая масса в молочной железе при выполнении УЗИ выявляется в 80% случаев [14]. Маммография — менее чувствительный метод для визуализации паренхиматозных изменений при отечном раке молочной железы [14].
Наиболее точным методом исследования для обнаружения изменений в паренхиме молочной железы при отечно-инфильтративном раке является МРТ, однако возможности применения этого метода как рутинного, к сожалению, весьма ограничены [15].
ПЭТ представляет собой молекулярный метод визуализации, который чувствителен к функциональным или метаболическим изменениям в тканях, а совмещение ПЭТ с компьютерной томографией позволяет топировать выявленные изменения. При ОИРМЖ отсутствие клинически определяемой опухолевой массы делает ПЭТ привлекательным методом как для установления диагноза, так и для оценки ответа на проведенную терапию [16—18].
Цель исследования — уточнение целесообразности разделения отечных форм рака молочной железы на первичную и вторичную формы.
Материал и методы
Настоящая работа основана на анализе результатов лечения и обследования 70 больных ОИРМЖ. Все больные находились на лечении в Российском научном центре рентгенорадиологии (РНЦРР) с 1994 по 2013 г. Больные были разделены на 2 группы в зависимости от времени диагностики и лечения. Временной границей послужил 2009 г. — время начала применения в клинике цифровой маммографии. В 1-ю группу включили 34 больных, проходивших лечение с 1994 по 2009 г., во 2-ю — 36 больных, проходивших лечение с 2009 по 2013 г.
В нашем исследовании изучены и сопоставлены ретроспективные данные о клинической картине, результатах инструментальных и патоморфологических исследований в обеих группах.
Методом лучевой диагностики являлась маммография: в 1-й группе — аналоговая, во 2-й — цифровая.
Цифровая маммография обладает преимуществами, свойственными цифровым методам вообще, включая возможность обрабатывать изображения при помощи специального программного обеспечения, чтобы облегчить их восприятие [19]. Стало возможным получать больше диагностической информации при обследовании молочных желез за счет применения инструментов обработки снимков. Используя данную систему, можно воспроизвести мельчайшие патологические изменения при помощи разных дополнительных функций обработки снимков, таких как панорамирование, изменение масштаба снимка, измерение длин прямолинейных и криволинейных отрезков, измерение углов, измерение произвольных площадей, изменения яркости/контрастности, возможности инверсии изображения, поворот изображения. Кроме того, существует возможность просмотра одновременно нескольких снимков, что позволяет проводить сравнительную оценку структуры левой и правой молочных желез, а также проводить мониторинг состояния молочных желез в динамике [20]. Расширение возможностей в диагностике заболеваний молочных желез при помощи использования цифровой техники постепенно приводит к замене аналоговых рентгеновских аппаратов цифровыми или использованию цифровых рентгеновских комплексов для обработки рентгеновского изображения. В РНЦРР, как указывалось выше, аналоговая маммография замещена цифровой в 2009 г.
В обеих группах с целью дообследования выполняли УЗИ молочных желез. Этот метод еще с конца 90-х годов стал обязательным дополнением к маммографии. Считается, что УЗИ молочных желез позволяет выявить узлы, которые не всегда удается визуализировать при выполнении рентгенологического исследования, и уточнить природу изменений. Со временем возможности метода расширились благодаря появлению дополнительных опций.
Проведено морфологическое исследование послеоперационного материла у больных ОИРМЖ.
Результаты и обсуждение
При анализе данных осмотра больных в группах установлено, что увеличение размера пораженной молочной железы наблюдалось у 87% больных, гиперемия кожи железы — у 93,6%, а отек кожи — у 100%, опухолевый узел пальпировался у 38,2% больных. По всей вероятности, этим и обусловлено разделение ОИРМЖ на первичные и вторичные.
По результатам маммографии в нашем исследовании в 1-й группе больных (больные до 2009 г.) объемное образование выявлено у 35,3% (n=12). Диффузное увеличение плотности тканей молочной железы было выявлено у 64,7% (n=22) больных. Во 2-й группе объемное образование выявлено у 77,7% (n=28), а диффузное увеличение плотности паренхимы у 22,3% (n=8). Таким образом, очевидно, что с внедрением в клинику цифровой маммографии качество диагностики значительно улучшилось, что позволило выявить опухолевое поражение при наличии отека молочной железы у 77,7% больных, в то время как при использовании аналоговой маммографии этот показатель не превышал 35,3% (р 
Возможности аналоговой и цифровой маммографии в выявлении опухолевого поражения молочных желез на фоне отека тканей.
При выполнении УЗИ в 1-й группе больных ОИРМЖ (27 пациенток) опухолевый узел в молочной железе был выявлен у 76%, а во 2-й — у 85,1%. Улучшение показателей у пациенток 2-й группы связано с усовершенствованием аппаратуры и появлением дополнительных опций. Эти результаты подтверждают наибольшую чувствительность метода для выявления объемных образований при наличии отека тканей по сравнению с маммографией.
При исследовании послеоперационного материала опухолевая ткань была выявлена у 100% больных обеих групп: в виде опухолевого узла — у 79,3 и 87,5%, в виде диффузного роста опухоли без четкого формирования узла — у 20,7 и 12,5% соответственно. Размер узла варьировал от 0,2 до 10 см. Маленьким размером узла на фоне отечной ткани молочной железы и объясняется затруднение его визуализации при выполнении рентгенологического исследования.
Заключение
Таким образом, по результатам исследования нами установлено, что разделение ОИРМЖ на первичные и вторичные формы не имеет достаточного клинического и морфологического обоснования. Маммография и УЗИ молочных желез являются достаточно эффективными методами диагностики ОИРМЖ, однако имеются наблюдения, когда отсутствует визуализация опухоли на фоне отека. Возможности визуализировать опухоль при рентгенологическом исследовании молочных желез на фоне отека тканей увеличились с появлением в клинической практике цифровой маммографии. Это позволяет судить о том, что разделение ОИРМЖ на первичную и вторичную формы, по всей вероятности, было связано с недостатками аналоговой маммографии.
Концепция и дизайн исследования: В.Д.Ч., Е.В.М., А.Ю.К.